در این اپیزود به سراغ فلسفه پزشکی رفته‌ایم، یکی از بارورترین شاخه‌های مطالعاتی فلسفه علم که در ذیل علوم انسانی سلامت جای دارد و در تقاطع پزشکی، علوم زیست-پزشکی و فلسفه جای دارد.مهمان ما در این اپیزود دکتر علیرضا منجمی است، پزشک و فیلسوف ایرانی که برای بسیاری از پزشکان و دانشجویان پزشکی نامی آشناست.در این اپیزود از مفاهیمی مانند سلامت و بیماری و طبی‌سازی تا هوش مصنوعی و سایبورگ گفت‌وگو کرده‌ایم و تلاش کردیم تا تصویری کلی از مفاهیم و پرسش‌های اساسی فلسفه پزشکی، استدلال بالینی و علوم انسانی سلامت ترسیم کنیم.
قسمت چهاردم پادکست فلسفه علم
موضوع و عنوان این قسمت: فلسفه پزشکی در گفت‌وگو با علیرضا منجمی
راوی: امیرحسن موسوی
با حضور: پژمان نوروزی و سیاوش صفاریان‌پور
مهمان این قسمت: علیرضا منجمی – پزشک و فیلسوف
پیاده‌سازی متن: امید اعظمی
پیش‌گفتار:
- غیر‌طبیعی بودن، به معنای بیمار بودن نیست.
- برده‌ای که مکررا فرار می‌کرد، بیمار محسوب می‌شد.
- با دیدن هر بیمار، دانشی که راجع‌به بیماری دارید چکش‌کاری می‌شود.
مقدمه:
– امیرحسن موسوی: سلام؛ من امیرحسن موسوی هستم و به همراه سیاوش صفاریان‌پور و پژمان نوروزی با قسمت چهاردهم پادکست فلسفه علم در خدمتتان هستیم. همین ابتدا باید بابت تاخیر چند‌ماهه عذرخواهی کنیم. به سیاق سایر قسمت‌های فصل دوم پادکست فلسفه علم، در این قسمت هم به سراغ یکی از موضوعات تخصصی فلسفه علم و تکنولوژی یعنی «فلسفه پزشکی» (Philosophy of Medicine) رفته‌ایم. طبق رسمی که در فصل دوم پادکست فلسفه علم داریم در این قسمت هم به سراغ یکی از متخصص‌های موضوع، دکتر علیرضا منجمی رفته‌ایم.
علیرضا منجمی پزشک است و دکترای تخصصی در «روان‌شناسی شناختی» (Cognitive psychology) و «فلسفه علم و تکنولوژی» (Philosophy of Science and Technology) دارد.
ایشان دکترای روان‌شناسی شناختی خود را در «دانشگاه اراسموس روتردام» (Erasmus University Rotterdam) هلند گرفت و دکترای فلسفه علم و تکنولوژی را در پژوهشگاه علوم انسانی و مطالعات فرهنگی دریافت کرد.
ایشان دانشیار و رئیس پژوهشکده تاریخ و فلسفه علم پژوهشگاه علوم انسانی و مطالعات فرهنگی نیز است. دکتر منجمی از بنیان‌گذاران المپیاد علمی دانشجویان پزشکی و مسئول حیطه مطالعات میان‌رشته‌ای علوم انسانی سلامت در وزارت بهداشت است.
من هم در پژوهشگاه علوم انسانی و مطالعات فرهنگی افتخار شاگردی ایشان را دارم و اگر افتخار داشته باشم، استاد پایان‌نامه من هم خواهند بود.
دکتر منجمی مشخصا در حوزه‌های پژوهشی فلسفه پزشکی، «استدلال بالینی» (Clinical Reasoning) و «علوم انسانی سلامت» (Health Humanities) کار می‌کند.
ممکن است برای مخاطب‌های ما این اسم‌ها که اتفاقا موضوع همین اپیزود است، خیلی آشنا نباشد. ما درباره هر ۳ حوزه فلسفه پزشکی، استدلال بالینی و علوم انسانی سلامت صحبت می‌کنیم. در این قسمت، من و پژمان نوروزی به همراه یکدیگر با دکتر علیرضا منجمی گفت‌وگو می‌کنیم؛ به این دلیل که پژمان نوروزی، «میکروبیولوژیست» (Microbiologist) است و دستی بر آتش دارد؛ حتما از من صلاحیت بیشتری دارد. من سعی می‌کنم در این گفت‌وگو کمتر گوینده و بیشتر شنونده باشم و یاد بگیرم.
– پژمان نوروزی: سلام؛ سلامت باشید. سلام می‌کنم به دکتر منجمی و امیدوارم این قسمت پربار باشد.
بخش اول:
– امیرحسن موسوی: دکتر منجمی سلام؛ باعث افتخار ماست که در این قسمت مهمان ما هستید.
– علیرضا منجمی: سلام به شما و پژمان عزیز؛ خیلی ممنونم که من را دعوت کردید؛ امیدوارم گفت‌وگوی خوبی باشد. به شنوندگان عزیز هم سلام می‌کنم و آرزوی سلامتی دارم.
– پژمان نوروزی: یکی از مهم‌ترین سوال‌هایی که باید همین اول از دکتر منجمی بپرسیم این است که قصه این ۳ حوزه تخصصی شما و رابطه آنها با یکدیگر چیست؟
– علیرضا منجمی: سوال بسیار خوبی است. فکر می‌کنم از طریق این گفت‌وگو در مورد تجربه زیسته می‌توانیم به حوزه‌های مختلف فلسفه پزشکی هم سر بزنیم.
– امیرحسن موسوی: شاید بتوان پرسید خود شما به چه علت از فیزیک سراغ پزشکی و بعد از آن سراغ علوم انسانی و فلسفه رفتید؟
– علیرضا منجمی: من در دوران دبیرستان علاقه زیادی به فیزیک داشتم. دلیل اولم برای انتخاب رشته پزشکی این بود که طول مدت تحصیل پزشکی بیشتر بود؛ یعنی ایده‌ام این بود که رشته پزشکی طول تحصیل بیشتری دارد و برای اینکه علم بیشتری بتوانم فرا بگیرم مناسب است. اما با انتخاب این رشته فیزیک را کنار نگذاشتم و حتی عضو انجمن فیزیک هم بودم و حتی در سال‌های اول تحصیل پزشکی در سخنرانی‌ها و کتاب‌های فیزیک سرک می‌کشیدم؛ یعنی مطالعه‌اش را ادامه دادم؛ اما کم‌کم متوجه شدم انگار جنس این دانش‌ها با یکدیگر متفاوت است.
شما می‌دانید که چند سال اول پزشکی را دوران علوم پایه می‌نامند. در این دوران دانشجوها علوم مختلفی از جمله آناتومی یا «کالبدشناسی» (Anatomy)، فیزیولوژی یا «کاراندام‌شناسی» (Physiology)، میکروبیولوژی یا «مطالعه ریزاندامگان» (Microbiology) و ایمونولوژی یا «ایمنی‌شناسی» (Immunology) می‌خوانند.
آن زمان تلاش می‌کردم با همان دیدی که از فیزیک، مخصوصا «فیزیک نیوتنی» (Newtonian mechanics) داشتم – همان قانون اول، دوم و سوم نیوتن – همه چیز را بفهمم، مرتب و تحلیل کنم. حتی به‌خاطر دارم سعی می‌کردم آناتومی اندام (دست و پا) را به کمک قانون اهرم‌ها بفهمم و کار خیلی دشواری بود؛ البته شیرین هم بود. اگر شما به این شکل مطلب را بفهمید، هیچ‌وقت فراموش نمی‌کنید. من هنوز آن چیزهایی که خواندم را به یاد دارم. به‌مرور این کار دشوار و دشوارتر می‌شد و از جایی به بعد غیرممکن شد؛ یعنی دیگر با آن ابزارها نمی‌شد فهمید. انگار جنسش فرق داشت.
خود این مساله یکی از پرسش‌های اساسی فلسفه پزشکی است. دانش بایومدیکال یا «دانش زیست‌پزشکی» (Biomedical Science)، با «دانش فیزیک» (Physics Science)، متفاوت است. «زیست‌شناسی» به‌عنوان پایه‌ای‌ترین بخش از این دانش و دیگر رشته‌های زیست‌پزشکی مثل فیزیولوژی، ایمونولوژی، ویرولوژی یا «ویروس‌شناسی» (Virology)، پاتولوژی یا «آسیب‌شناسی» (Pathology) و دیگر رشته‌ها تفاوت ذاتی و ریشه‌ای با علوم فیزیکی دارند.
این پرسشی بود که آن زمان به‌عنوان یک مسئله در ذهنم شکل گرفت. بعد از مدتی، اتفاق جدیدی افتاد که باز هم متفاوت بود. ما وارد دوره «فیزیو‌پاتولوژی» یا «پاتوفیزیولوژی» (Pathophysiology) شدیم. یعنی دوره‌ای که شما «بیماری‌ها» (Diseases) و «مکانیسم‌های بیماری‌زایی» (Mechanisms of Pathogenesis) را یاد می‌گیرید.
ما متوجه شدیم آن‌چه قبلا به‌عنوان علوم پایه خوانده بودیم انگار خیلی کارکرد ندارد؛ یعنی شما می‌توانید بیماری‌ها را بخوانید بدون اینکه لازم باشد آن علوم پایه را فرا بگیرید.
البته می‌دانید گفتن این حرف کمی زشت است. نباید اینطور حرف زد و حتما باید بگوییم این‌ها به یک دردی می‌خورد؛ اما در ذهن همه ما – چه آن‌هایی که این موضوع را به زبان می‌آوردند چه آن‌هایی که نمی‌گفتند – این موضوع وجود داشت که این‌ها چه ارتباطی با هم دارند؟
خود این مسئله نیز به‌عنوان یک پرسش و یک Problem در فلسفه پزشکی مطرح است. سوال این است که ارتباط Biomedical Science با طبابت با Clinical Practice و Clinical Knowledge چیست؟ جلوتر به آن می‌پردازیم.
ما در قدم بعد، ناگهان از کلاس درس به بیمارستان پرتاب شدیم. ما دانش آناتومی و فیزیولوژی داشتیم که نمی‌دانستیم کجا باید از آن استفاده کنیم. دانش و اطلاعاتی هم راجع‌به بیماری‌ها داشتیم؛ باید با بیمار صحبت می‌کردیم و شرح حال می‌گرفتیم؛ اما انگار آن دانش راجع‌به بیماری‌ها در آن بیماران نبود؛ یعنی انگار چیزهایی که در کتاب راجع‌به بیماری‌ها خوانده بودیم با بیماری بیماران متفاوت بود. شاید آن بیمارها پیش ما نمی‌آمدند یا شاید اصلا هیچ بیماری کتابی نیست.
موضوع جالبی بین دانشجوهای پزشکی وجود دارد که آن را می‌دانند؛ این که استاد‌ها بعضی وقت‌ها به آنها می‌گویند یک بیمار کتابی روی تخت فلان بستری شده است و مانند کتاب است. ما تازه فرا‌گرفتیم بیمارهایی که در کتاب‌ها هستند با بیمارهایی که روی تخت بیمارستان خوابیده‌اند خیلی متفاوتند.
حالا مهم‌ترین کار یک پزشک این است که چطور بفهمد هر کدام از این بیمارها کدام یک از بیماری‌هایی داخل کتاب‌ها را دارند؟ پزشک باید بتواند این ۲ را به هم لینک کند؛ یعنی Case را به یک بیماری مرتبط کند که به آن فرایند تشخیص دادن می‌گویند.
– پژمان نوروزی: بیمار کتابی با بیمار واقعی که در بیمارستان هست چه تفاوتی با هم دارند؟
– علیرضا منجمی: تفاوتش این است که معمولا کتاب‌های درسی را با موارد معمول می‌نویسند؛ یعنی مورد‌هایی که از همه شایع‌تر هستند؛ ولی ما می‌دانیم که مثل هر چیز دیگری در عالم واقع، موارد معمول، شامل تمام بیمارانی که به آن بیماری مبتلا شده‌اند نیست.
یک مثال می‌زنم؛ تصور ما از سکته قلبی این است که یک مرد میان‌سال، پشت جناغ سینه‌اش درد می‌گیرد، دست چپش تیر می‌کشد و چربی خون دارد. این یک بیمار کتابی است؛ ولی مرد جوانی که راننده تاکسی بود، با درد فک به اورژانس مراجعه کرد؛ داخل دهانش را نگاه کردند و گفتند چیزی نیست؛ آن مرد از در اورژانس که خارج شد، زمین خورد، قلبش از کار افتاد و تمام کرد.
این مورد در یک مرد جوان بود با درد فک؛ یعنی هیچ‌کدام از آن تظاهرات کتابی در اینجا وجود نداشت؛ این مثال‌ها نشان می‌دهد موضوع پیچیده‌تر از این‌هاست؛ یعنی ما علاوه بر خواندن کتاب نیاز داریم مورد‌های مختلف را ببینیم و تجربه کنیم.
– امیرحسن موسوی: شبیه اتفاقی در فلسفه علم است که به آن «ایده‌آل‌سازی» (Idealization) می‌گوییم؛ همان قیاس‌هایی برای درک بهتر مسئله‌ها انجام می‌دهیم یا پارامترهایی که حذف می‌کنیم. ساده‌ترین مثالش در فیزیک است؛ ما «اصطکاک» (Friction) هوا را برای محاسبه «سرعت» (velocity) یک «جرم» (Mass) حذف می‌کنیم؛ چرا که اگر قرار باشد همه پارامترها را دخیل کنیم به نظر برای حل مسئله راه به جایی نمی‌بریم.
– علیرضا منجمی: بله و این نکته را هم در نظر بگیرید که در کتاب‌های درسی نمی‌توان آموزش را با استثنائات شروع کرد. اول موضوعات معمول را یاد می‌دهید و بعد به آن شاخ و برگ می‌دهید؛ اتفاقا کسب تجربه و تبحر در هر کاری فرا‌گرفتن آن استثنائات است.
بگذارید با یک مثال ساده حرفم را کامل کنم؛ فرآیند سفارش غذا در رستوران را در نظر بگیرید؛ وارد یک مکان عمومی با میز و صندلی می‌شویم و گارسون بعد از مدتی می‌آید و سفارش می‌گیرد. بعضی وقت‌ها هم به یک رستورانی می‌رویم که هیچ اتفاقی نمی‌افتد و کسی سفارشی نمی‌گیرد؛ بعد متوجه می‌شویم مثلا در این رستوران باید ابتدا ژتون تهیه کنید و بعد سفارش را از شما می‌گیرند؛ این دقیقا مانند درد فک است. در رستوران دیگری می‌روید و متوجه می‌شوید اینجا اصلا سفارش نمی‌گیرند و سفارش را باید از قبل ثبت می‌کردید؛ اینجا فقط غذا را سرو می‌کنند.
بنابراین شما در تجربه روزمره زندگی وقتی به رستوران‌های مختلف می‌روید، به قول روان‌شناس‌های شناختی به یک شرح‌نامه یا اسکریپت مجهز می‌شوید. حالا که شما یک رستوران‌گرد حرفه‌ای هستید هزاران رستوران مختلف با انواع و اقسام روش‌های سفارش‌گیری و پرداخت در ذهنتان است.
– پژمان نوروزی: برای این موضوع نشانه‌هایی هم وجود دارد؛ مثلا اگر صندوق رستوران جلوی در بود، به این معنی است که اول باید فیش تهیه کنید.
– علیرضا منجمی: دقیقا؛ همین موضوع در دانشجویان پزشکی نیز وجود دارد؛ بیماری‌ها و موارد معمول همان رستوران‌های معمول هستند که همه می‌دانیم به چه شکل کار می‌کند؛ بعدتر با کسب تجربه بیشتر دانش شما هم بیشتر می‌شود. این موضوع برخلاف علومی مانند فیزیک است. در فیزیک شما یک قانون را می‌دانید و هر اتفاقی که در طبیعت می‌افتد فقط مثالی از آن قانون است؛ یعنی دانش شما بیشتر نمی‌شود؛ اما در پزشکی اینطور است که با دیدن هر بیمار، دانشی که راجع‌به بیماری دارید چکش‌کاری می‌شود. این موضوع بسیار مهم و یکی از تفاوت‌های اصلی دانش‌های بالینی با دانش‌هایی مانند فیزیک است.
– امیرحسن موسوی: به تجربه زیسته شما برگردیم. گفتید دانشجوی پزشکی بودید؛ به مشکلاتی برخوردید؛ متوجه شدید ماجرا با فیزیک تفاوت دارد؛ بعد هم سراغ Practice و عمل پزشکی رفتید و به این نتیجه رسیدید که این موردها در عمل با کتاب‌های درسی متفاوت است. ما مشتاقیم بدانیم چه شد به علوم شناختی و فلسفه علم رسیدید؟
– علیرضا منجمی: من کم‌کم متوجه شدم فرآیند جمع‌آوری اطلاعات و فکر کردن تا زمان رسیدن به مرحله تشخیص و تصمیم‌گیری برای درمان، پیچیده‌تر از آن است که با خواندن کتاب و درس پس دادن حاصل شود. اصلا مهارت متفاوتی است و شما به‌مرور و آرام آرام آن را فرامی‌گیرید.
این موضوع در موارد مختلف متفاوت است. یعنی حتی یک قانون عمومی هم ندارد که اگر بیماری مراجعه کرد باید ابتدا این سوالها را بپرسم و اگر این جواب‌ها را داد این تشخیص را میدهم؛ یعنی شبیه به یک الگوریتم ریل‌گذاری شده هم نیست. این مهارت فقط با تجربه، دریافت بازخورد از بیماران، مطالعه متون مختلف و کارهایی این چنین به دست می‌آید. پس شما هیچ‌گاه از فراگیری مطالب جدید بی‌نیاز نیستید؛ اما این را هم می‌دانیم که هیچ‌کس با خواندن مطالب صرف پزشکی، تبدیل به پزشک نمی‌شود.
این همان‌جایی بود که فرایند فکر کردن و استدلال کردن – نه به معنای فلسفی آن – ما را به مرحله تشخیص می‌رساند. البته باید دقت کنیم «استدلال» و مخصوصا استدلال بالینی، یک واژه جا افتاده در پزشکی است و در ادبیات فلسفی با اصطلاح صغری کبری چیدن تفاوت دارد. پزشکی اینطور نیست.
– امیرحسن موسوی: اینجا استدلال به معنی «Induction»، «Deduction» و «Abduction» نیست. –
– پژمان نوروزی: سوال اینجاست که اگر هیچ‌کدام این‌ها نیست پس چه چیزی است؟
– علیرضا منجمی: استدلال یک فرایند تفکر یا یک تکنیک است که ما را به تشخیص و بعد از آن تصمیم‌گیری در مورد روند درمان بیمار می‌رساند.
البته خیلی‌ها ممکن است دچار این خطا شوند که برای تبدیل شدن به یک پزشک خوب، باید «منطق ارسطویی» (Aristotelian Logic) یا «منطق صوری» (Formal Logic) یا «تفکر انتقادی» (Critical Thinking) بدانیم؛ نه اینطور نیست. این شیوه متفاوتی از تفکر است که به آن «تفکر حین عمل» می‌گویند. این نوع تفکر برای قضاوت درست، جلوگیری از خطاهای تصمیم‌گیری و در‌نهایت کمک کردن به بیمار مهم است.
باید حواسمان باشد، بعضی وقت‌ها این واژه‌ها، اشتراک لفظی پیدا می‌کنند و با یک موضوع دیگر که در این فضا نیست هم معنی می‌شوند. بنابراین این‌گونه نیست که برای آموزش تفکر به پزشکان باید منطق و استدلال به معنی فلسفی را به آنها یاد بدهیم.
– امیرحسن موسوی: شما به این دلیل سراغ علوم شناختی رفتید؟
– علیرضا منجمی: بله؛ بعد از فارغ‌التحصیلی، کار طبابت و پزشکی با اینکه در آن خوب و موفق بودم، من را راضی نمی‌کرد؛ یعنی به‌دلیل اینکه در آن ناتوان بودم مسیرم را تغییر ندادم؛ بلکه احساس کردم می‌توانم کار هیجان‌انگیزتری انجام دهم. احساس من این بود که طبابت یک کار تکراری است.
سوال‌هایی هم داشتم که فکر می‌کنم با حضور و تکرار در این کار نمی‌توانستم پاسخ آنها را پیدا کنم؛ البته به کار طبابت بی‌احترامی نمی‌کنم؛ این یک انتخاب شخصی برای من بود.
– امیرحسن موسوی: آن سوالها را یادتان است؟
– علیرضا منجمی: بله؛ در آن زمان می‌خواستم بفهمم چطور این تصمیم‌گیری رخ می‌دهد؟ تصمیم‌گیری در مورد اینکه تشخیص و درمان چیست؟ بگذارید یک مثال بزنم.
فرض کنید شما کودکی هستید که همیشه با پدر و مادرتان به رستوران می‌روید. از این اتفاق شرح‌نامه‌ای در ذهن شما شکل گرفته است. رستوران جایی است که همه دور هم غذا می‌خورند و خوشحال هستند؛ اما آخرین مرحله رستوران رفتن که پرداخت صورت‌حساب است را هیچ‌وقت نمی‌بینید. اتفاقی که پس از فارغ‌التحصیلی برای دانشجوی پزشکی می‌افتد هم شبیه به همین است. تا پیش از فارغ‌التحصیلی، تصمیم‌گیری در یک محیط امن بود که کلی Supervisor حضور دارند و دانشجو کاملا حمایت می‌شود. پس از فارغ‌التحصیلی از این شرایط پرتاب می‌شوید جایی که حالا باید صورت‌حساب رستوران را خودتان پرداخت کنید. در صورتی که در شرح‌نامه شما پرداخت صورت‌حساب اصلا نبوده و این خودش یک شوک است.
برای مثال یک دانشجوی آموزش دیده پزشکی را تصور کنید که از یک محیط فوق‌تخصصی با کلی امکانات و تکنولوژی به‌عنوان پزشک به یک مرکز بهداشت درمان در یک روستا اعزام می‌شود. اینجا دیگر استدلال بالینی شما این نیست که MRI بگیرم یا CT؛ تمام امکانات شما در اینجا یک آمبولانس است. استدلال بالینی شما این است که بیمار X یا بیمار Y را با آمبولانس اعزام کنم به شهری که ۲ ساعت فاصله دارد؛ بنابراین Context کاملا فرایند تصمیم‌گیری را متفاوت می‌کند.
– امیرحسن موسوی: پس مسئله اول شما این بود که فرایند تصمیم‌گیری به چه شکل اتفاق می‌افتد و این سوال شما را به «علوم شناختی» (Cognitive Science) رساند؟
– علیرضا منجمی: بله؛ بعد از مدتی به دانشگاه علوم پزشکی اصفهان رفتم و به دانشجوها استدلال بالینی را آموزش دادم. این درس قبلا هیچ‌وقت ارائه نشده بود. کتاب‌ها و مقالات مرتبط با آن را مطالعه کردم و به همراه دانشجوها کم‌کم با هم تمرین کردیم؛ به‌نظر رسید چیزی را که ابتدا حس می‌کردم مشکل شخصی من است، می‌شود به‌صورت آکادمیک دنبال کرد.
بعد با دانشگاه ارسموس در هلند تماس گرفتم که یکی از مراکز پژوهشی بسیار مهم در دنیا در حوزه خبرگی یا تبحر پزشکی یا Medical Expertise است. من پایان‌نامه‌ام را آنجا گذراندم. کار‌های آزمایشگاهی، تجربی و Experimental انجام دادم.
– امیرحسن موسوی: کجا مسیر شما به فلسفه علم منتج شد؟
– علیرضا منجمی: علوم شناختی یک حوزه بین رشته‌ای است؛ بنابراین فقط روان‌شناسی نیست. داخلش کامپیوتر هم هست؛ کما اینکه من برای همان پایان‌نامه مجبور شدم کلی مطالب کامپیوتری بخوانم و برنامه‌نویسی کنم؛ بخشی از آن هم فلسفه است.
من احساس کردم خوب است که جنبه‌های تجربی را بدانید اما انگار بخشی از آن کماکان در تاریکی باقی می‌ماند؛ اصلا داستان چیست؟ مثلا این بیماری از کجا آمده است؟ اصلا مفهوم بیماری از کجا آمده است؟ چرا پزشک‌ها هیچ چیز راجع به سلامت نمی‌خوانند؟ می‌دانید که برخلاف انگاره عمومی، پزشک‌ها هیچ دانشی راجع‌به سلامت ندارند. اصلا سلامت چیست؟ چرا کسی راجع به سلامت صحبت نمی‌کند؟ ما همیشه راجع‌به بیماری صحبت می‌کنیم. آن‌چه راجع به سلامت می‌دانیم چیزی است که به شکل تلویحی یا implicit از خلال بیماری‌ها فراگرفته‌ایم.
– امیرحسن موسوی: یعنی سلامت را در نبود بیماری‌ها معنا می‌کنیم.
بخش دوم:
– پژمان نوروزی: ما الان گریزی به سلامت زدیم؛ اما اگر بخواهیم دقیق‌تر بررسی کنیم، ما به چه کسی بیمار می‌گوییم؟ اصلا بیماری یعنی چه؟ آیا این سوال فلسفه پزشکی است و برای آن پاسخ وجود دارد؟
– علیرضا منجمی: بله پاسخ‌های مختلفی برای آن وجود دارد؛ اجازه دهید یک نکته را پیش از پاسخ بگویم شاید به شنوندگان کمک کند تا بتوانند درست پیگیری کنند.
داستان این است که در دنیا موقعیت‌های phD فلسفه پزشکی زیاد نیست و معمولا ذیل فلسفه علم تعریف می‌شود.
– امیرحسن موسوی: یعنی شبیه فلسفه‌های علوم خاص دیگه مثل فلسفه فیزیک، فلسفه اقتصاد و فلسفه علوم اجتماعی، شبیه به همین‌ها ما فلسفه پزشکی داریم؟
– علیرضا منجمی: بله؛ البته خودش یک دعوا در فلسفه پزشکی است که آیا این بخشی از فلسفه علم است یا یک فلسفه مجزاست.
من به این دلیل وارد این حوزه شدم که می‌خواستم جواب آن سوالها را پیدا کنم و احساس کردم اینجا می‌شود پاسخی پیدا کرد.
حالا برسیم به سوال پژمان نوروزی که اصلا این بیماری چیست؟ از کجا آمده؟ آیا بیماری چیزی است که ما در جهان واقعی کشف می‌کنیم یا نه فقط تعریف آن را ساختیم؟
به نفع هر ۲ شواهدی داریم؛ اول یک مثال خیلی رادیکال بزنم تا آن‌طرف قضیه را ببینیم.
اواخر قرن ۱۹ میلادی یک بیماری در کتاب‌ها مطرح شد که «Drapetomania» یا «تمایل برده به فرار» نام داشت. آن زمان در جامعه آمریکا برده‌داری حاکم بود. تعدادی از برده‌ها مثل هر آدم آزادی دوست داشتند از دست ارباب‌هایشان فرار کنند و این به‌عنوان یک بیماری معرفی شد؛ یعنی برده‌ای که مکررا فرار می‌کرد، بیمار محسوب می‌شد.
خب، الان هر کسی می‌داند که این نه تنها بیماری نیست بلکه آدم سالم وقتی به قید و بند کشیده می‌شود دوست دارد فرار کند و کاملا برعکس این نشانه سالم بودن یک آدم است.
از طرف دیگر هم ما الان با بیماری کووید مواجهیم که عامل میکروبی دارد و می‌توانیم آن را به همه نشان دهیم و خیلی جدی انسان‌ها را می‌کشد؛ وارد بدن یک فرد سالم می‌شود و زندگی او را می‌گیرد و اصلا هم قرارداد نیست.
– امیرحسن موسوی: پس شاید سوال دقیق‌تر این باشد که چه مدلی از بیماری‌ها قرارداد اجتماعی هستند و چه بیماری‌هایی ویژگی‌های غیر‌قراردادی و شاید ذاتی دارند؟ اصلا ما می‌توانیم بیماری‌ها را تفکیک کنیم؟ اینطور که برای بعضی از بیماری‌ها ریشه‌های زیستی پیدا کنیم و بعضی از بیماری‌ها را شبیه آن چه که مثال زدید حاصل یک قرارداد اجتماعی بدانیم؟
– علیرضا منجمی: بگذارید به فلسفه علم گریزی بزنم. حتما در قسمت‌های قبلی به مقوله «واقع‌گرایی» و «ضدواقع‌گرایی» (Realism) و (Anti-Realism) اشاره کرده‌اید. ۲ جور متفاوت می‌شود با بیماری برخورد کرد.
یک بار رئالیستی به آن نگاه کنیم و بگوییم بیماری به‌عنوان یک NTT بیرون از بدن ما وجود دارد؛ یعنی ما می‌توانیم آن را از بدن بیمار جدا کنیم و مورد مطالعه قرار دهیم.
این یک دیدگاه است که تردید‌هایی هم راجع به آن وجود دارد چرا که خیلی از مواقع ما نمی‌توانیم بیماری را از بیمار جدا کنیم؛ یعنی خیلی وقت‌ها بیماری «اختلال عملکرد» یا (dysfunction) ما است. مثل اینکه شما می‌گویید ماشین من بد کار می‌کند، اما بد کار کردن ماشین را نمی‌توانید از ماشین جدا کنید. درست کار نکردن چیزی نیست که بتوانید از ماشین جدایش کنید.
آن‌وقت ایده «جرم تئوری» یا «نظریه میکروبی بیماری‌ها» (Germ theory of disease) غلط به نظر می‌رسد. ما تعابیر یا Conceptions مختلفی از بیماری داریم. یک تعبیر این است که یک عاملی از بیرون وارد بدن می‌شود و ما را بیمار می‌کند. نکته مهمی که فلسفه پزشکی به ما یاد می‌دهد این است که اگر بخواهیم همه بیماری‌ها را با این الگو بفهمیم، راه به جایی نمی‌بریم.
مثال می‌زنم؛ ایده ریشه‌کنی بیماری از نظریه میکروبی می‌آید؛ ولی ما چاقی، اعتیاد و سرطان را نمی‌توانیم به این شکل درمان کنیم. این‌ها منطق دیگری دارند. بعضی از آنها سوء کارکرد هستند و علت بعضی‌هایشان سبک زندگی نادرست است. بنابراین یکی از آموزه‌های مهم فلسفه پزشکی که به جهت‌گیری پژوهش‌ها هم کمک می‌کند این است که بدانیم از چه الگویی استفاده می‌کنیم.
مثال دیگری برای شما می‌زنم؛ چند سال پیش تعدادی از پژوهشگرها و برندگان جایزه نوبل با سازمان غذا و داروی آمریکا یا همان FDA وارد مذاکره شدند.
ایده FDA این است که هر بیماری یک دارو؛ این یک انگاره علمی نیست بلکه یک پیش‌فرض متافیزیکی است.
مضمون مذاکره این بود که وقتی می‌خواهیم مثلا «سالمندی» (Old age) را به عنوان یک NTT درمان کنیم، نمی‌توانیم آن را یک بیماری قلمداد کنیم؛ چون سالمندی بیماری نیست؛ ولی سالمندی یک وضعیت نامطلوب است که اگر بخواهیم برای آن دارویی پیدا کنیم با ایده «هر بیماری یک دارو» کار پیش نمی‌رود.
این یک بحث کاملا فلسفی است. FDA پذیرفت که اگر این پژوهشگرها در این زمینه پژوهش کنند و شواهد علمی برای آن پیدا کنند می‌تواند از انگاره هر بیماری یک دارو عدول کند.
– امیرحسن موسوی: این مذاکره بین FDA و چه کسانی بود؟
– علیرضا منجمی: تعدادی پژوهشگر که احساس می‌کردند نگاه فعلی باعث می‌شود نتوانیم بعضی از مشکلات انسان را حل کنیم؛ چون به‌محض اینکه بگویید می‌خواهم فلان مشکل را حل کنم، می‌گویند چه بیماری‌ای دارد؟ می‌گویید بیماری X؛ می‌گویند باید این دارو را به او بدهی؛ در‌حالی‌که سالمندی اصلا در این تعریف نمی‌گنجد. از طرفی می‌بینید که افراد سالمند تعداد زیادی دارو برای تعداد زیادی بیماری مصرف می‌کنند که خیلی وقت‌ها این داروها با هم تداخل دارند. ممکن است اگر ما نگاه‌مان را به این موضوع عوض کنیم، کل ماجرا تغییر کند. این تأملی که فلسفه پزشکی ارائه می‌کند، می‌تواند کل مسیر پژوهش‌ها را تغییر دهد.
– امیرحسن موسوی: احتمالا نظام و سیاست‌گذاری‌های سلامت یک کشور و یک جامعه را می‌تواند دگرگون کند.
– پژمان نوروزی: هیچ‌کدام از تعبیرها یا تعریف‌هایی که درباره مفهوم بیماری وجود دارد، دست بالا را دارند؟ مثلا بگوییم بیماری یعنی این.
– علیرضا منجمی: آن تعبیری که معمولا دست بالا را دارد به آن تعبیر «زیست‌آماری» یا (Biostatistical) می‌گویند. معروف‌ترین نظریه‌پرداز این حوزه «کریستوفر بورس» است (Christopher Boorse’s Bio Statistical Theory) و مفهومش این‌گونه است:
برای اینکه بتوانیم یک وضعیت (Condition) را یک بیماری تلقی کنیم، ابتدا باید آن وضعیت از نظر آماری «نابهنجار» (Abnormal) باشد. مثلا شما یک مؤلفه «قند خون» (Blood Sugar) یا «فشار خون» (Blood Pressure) را انتخاب کردید. این مؤلفه یک توضیح آماری دارد. همین «منحنی‌های گاوس» یا «منحنی‌های زنگوله‌ای» (Gaussian function). در این منحنی‌ها یک محدوده‌ای نرمال تلقی می‌شود. مثلا همین مواردی که مردم همه می‌دانند. مثل نرم فشار خون ۱۴ روی ۹ یا ۱۲ روی ۸ یا مثلا نرم قند خون که باید زیر ۱۲۶ باشد. بنابراین بالاتر یا پایین‌تر از این محدوده‌ها غیر‌طبیعی است؛ یا مثلا ما IQ داریم. هیچ‌وقت کسی نمی‌گوید IQ کمتر از ۱۵۰ یا ۱۶۰ بیماری حساب می‌شود. چرا؟ اتفاقا این بخشی از «نظریه تکاملی» (Evolutionary Theory) است؛ چیزی که تولید‌مثل و بقای ما را به خطر می‌اندازد، بیماری و نابهنجاری محسوب می‌شود؛ این نظریه غالب است که البته نقدهای خیلی جدی هم به آن وارد شده است.
بخش سوم:
– امیرحسن موسوی: تا اینجا فهمیدیم یکی از موضوعات اصلی فلسفه پزشکی تعریف ما از بیماری و سلامت است؛ همچنین متوجه شدیم این فقط یک حوزه نظری نیست. همین تعریف می‌تواند بنیان نظام سلامت یک جامعه را تنظیم کند و ممکن است مسیرهای پژوهشی و درمانی متفاوتی را پیش روی جوامع مختلف باز کند. چه حوزه‌های مهم و مسائل مهم دیگری در حوزه فلسفه‌پزشکی وجود دارد؟
– علیرضا منجمی: اجازه دهید از همین مفهوم بیماری گریزی بزنم و راجع به مفهوم «طبی‌سازی» یا (Medicalization) صحبت کنم. طبی‌سازی یعنی وضعیت یا مسئله‌ای که پیش از این غیرپزشکی بوده و حالا تعریف پزشکی برایش ارائه شده و به‌عنوان بیماری شناخته و بعدا درمان پزشکی برایش ارائه شود.
– امیرحسن موسوی: «کنراد» (Peter Conrad) هم به‌طور مفصل روی این مبحث کار کرده است.
– علیرضا منجمی: بله؛ اول جامعه‌شناس‌ها راجع‌به آن صحبت کردند.
– امیرحسن موسوی: دغدغه جامعه‌شناس‌ها چه بود که روی این موضوع کار کردند؟
– علیرضا منجمی: نگرانی جامعه‌شناس‌ها این بود که تنوع از بین برود و دانش پزشکی چنان سیطره‌ای پیدا کند که هر صورت‌بندی یا مداخله‌ای غیر از مداخله پزشکی را نابود کند.
این موضوع خیلی هولناک است. مثلا فرض کنید غروب جمعه، من دلم می‌گیرد و غمگین می‌شوم. راه‌های مختلفی داریم برای اینکه غمگینی را برطرف کنیم. من می‌توانم با شما صحبت کنم؛ بروم بیرون قدم بزنم؛ فیلم ببینم؛ موسیقی خوب گوش کنم؛ کتاب بخوانم یا نه؛ همه این‌ها را کنار بگذارم و فقط یک قرص «فلوکستین» (Fluoxetine) بخورم.
اصطلاحی به نام (Iatrogenesis) یعنی آسیبی که پزشک به‌واسطه طبابتش به بیمار می‌زد. «ایوان ایلیچ» (Ivan Illich) به این پدیده «Cultural Iatrogenesis» می‌گوید؛ یعنی انگار پزشکی، همه راه‌حل‌های جایگزین را حذف می‌کند. دلیل مخالفت جامعه‌شناسان این است. البته مخالفت به معنی هشدار؛ یعنی مراقب باشیم چه اتفاقی در حال رخ دادن است. با آن که ایوان ایلیچ کار خیلی مهمی کرده است ولی به نظرم تحلیل او یک اشکالی دارد آن هم این که در کلام او ٰطبی‌سازی طنین منفی زیادی داشت؛ درحالی که طبی‌سازی یکسره بد نیست.
مثلا «Dyslexia» یا «خوانش‌پریشی» مشکلی است که معمولا در سنین مدرسه بروز پیدا می‌کند؛ به این معنی که کودک نمی‌تواند کلمات را هجی کند. هنگام دیکته نوشتن، کلمات و حروف را اضافه یا کم می‌نویسد. این کودکان معمولا به‌عنوان بچه‌های تنبل یا خنگ تنبیه می‌شدند. خیلی دردناک است؛ اما طبی‌سازی این مسئله را حل کرد. شاید با مشاهده اسامی کسانی که خوانش‌پریشی دارند تعجب کنید؛ چرا که بسیاری از آدم‌های سرشناس و به‌نام با این مشکل روبه‌رو بوده‌اند. پس اینجا طبی‌سازی خوب است.
حالا سوال بعدی این است که چطور می‌توان بین این دو وضعیت مرز گذاشت؟
اینجاست که جنبه اجتماعی-فرهنگی بیماری دوباره برجسته می‌شود؛ انگار نمی‌توانیم فقط با آمار و ارقام بر اساس نظریه بورس بیماری را بفهمیم.
فرض کنید کسی به همین مسئله خوانش‌پریشی مبتلاست؛ ولی جامعه‌ای که در آن زندگی می‌کند اصلا خط ندارد. یک جامعه بومی است که اصلا خط در آن معنی ندارد و این مشکل هم هیچ‌وقت شناخته نمی‌شود. پس زمینه فرهنگی بخش مهمی از ظهور و بروز یک بیماری است.
حتی فرض کنید یک بیماری به شکل بیولوژیکی وجود دارد. مثلا «فنیل کتونوری» یا (Phenylketonuria) یک بیماری کاملا بیولوژیکی است. ] بیماری فنیل کتونوری یک نقص متابولیکی مادرزادی نادر است. اختلال اصلی در این بیماری، تجمع آمینواسید فنیل آلانین در مایعات بدن و سیستم عصبی است. [
فرض کنید جامعه‌ای هست که اصلا ماده «فنیل آلانین» (Phenylalanine) را مصرف نمی‌کند. بنابراین هیچ‌وقت این بیماری در افراد آن جامعه ظاهر نمی‌شود.
مثال ساده دیگر آن «فاویسم» (Favism) است. ] فاویسم یا بیماری باقلایی یا G6PD Deficiency بیماری ارثی خونی است که در اثر نقص آنزیم گلوکز ۶ فسفات دهیدروژناز ایجاد می‌شود. آنزیم گلوکز ۶ فسفات دهیدروژناز، آنزیم مهمی در شانت هگزوز مونوفسفات است که برای حفظ ذخایر داخل سلولی گلوتاتیون احیا شده لازم است. [
بیماری‌ای که در جامعه ما هم بسیار رایج است. این بیماری زمانی خودش را نشان می‌دهد که کسی که به آن مبتلا است، باقالا بخورد؛ اگر کسی که به این بیماری مبتلاست هیچ‌وقت باقالا نخورد، این بیماری هم هیچ‌گاه خودش را نشان نمی‌دهد. بنابراین انگار این بیماری‌ها جنبه‌های فرهنگی دارند و نمی‌توانیم این مقوله را از بیماری جدا کنیم. این همان‌جایی است که باز فلسفه پزشکی به کمک ما می‌آید.
در دهه ۸۰ میلادی در پاکستان، یکی از علل شایع مرگ و میر شیرخواران، اسهال بود. وزارت بهداشت پاکستان طی یک برنامه ملی کلان، تیمی برای حل این مشکل تشکیل داد. حتی کارخانه تولید (ORS) راه‌اندازی شد. ] ORS مخفف Oral Rehydration Salt فراورده‌ای خوراکی است که در اسهال‌های متوسط برای جبران آب و نمک‌های از دست رفتهٔ بدن و پیشگیری از دهیدراسیون تجویز می‌شود. [ اما نرخ مرگ و میر پایین نمی‌آمد. در نهایت از یک «انسان‌شناس پزشکی» (Medical Anthropologist) کمک خواستند با مطالعه این بیماری بفهمد چه چیزی مانع از کاهش مرگ و میر می‌شود. او دریافت مادران روستایی در پاکستان بر این باورند که اسهال شیرخوار، بخشی از جریان رشد طبیعی کودک است و تا زمانی که بچه‌ها اسهال نشوند، دندان در نمی‌آورند. بنابراین مادران روستایی تمامی آن فرآیند‌های درمانی و داروی ORS را کاملا بلاک می‌کردند. چرا؟ فقط به واسطه یک امر فرهنگی. بنابراین حتی در Compliance یا اطاعت‌پذیری افراد از دستورات هم باید جنبه‌های فرهنگی و اجتماعی را در نظر بگیریم.
در همین ماجرای کووید-۱۹ از یک طرف بحث واکسن را داریم؛ از طرفی پیروی از دستورات بهداشتی مثل ماسک زدن و شست‌وشوی دست را داریم؛ اما می‌بینیم که بعضی‌ها به دلایل مختلف هیچ‌کدام را رعایت نمی‌کنند؛ ولی من هنوز یک مطالعه خوب و دقیق جامعه‌شناختی و انسان‌شناختی از این موانع ندیده‌ام. انگار هنوز در این انگاره‌ایم که این‌ها مردم بی‌سواد و بی‌فرهنگی هستند. اما این مشکل را حل نمی‌کند. حتی اگر مردم بی‌سواد هم باشند، ما در‌نهایت برای ارتقای سلامت جمعه می‌خواهیم که این موارد بهداشتی را رعایت کنند؟
– امیرحسن موسوی: موضوع آخری که مطرح کردید، پلی برای رسیدن به سوال بعدی است.
ما در حوزه‌های تخصصی شما ۳ تم مختلف می‌بینیم. «فلسفه پزشکی»، «استدلال بالینی» و «علوم انسانی سلامت»؛ در مورد ۲ مورد اول کم‌و‌بیش صحبت کردیم و یک نمای کلی داریم. علوم انسانی سلامت چیست؟ دقیقا به همین مثال آخر مربوط می‌شود؟
– علیرضا منجمی: بله؛ اجازه دهید کمی به عقب برگردم. شاید باید زودتر می گفتم. داستان از آن‌جایی شروع شد که در «فلسفه پزشکی» و «علوم انسانی سلامت» یا (Health Humanities) به بحران در پزشکی رسیدیم. ما به بحران‌هایی در پزشکی مدرن برخوردیم که احساس کردیم راهی که در پیش گرفته‌ایم نیاز به تأمل و بازنگری دارد. برای شما مثال می‌زنم: مساله «بیماری‌های مزمن».
در پروژه پزشکی مدرن، ما با تعداد زیادی بیماری مزمن یا (Chronic Diseases) مواجه شدیم که این‌ها درمان قطعی ندارند و ما باید با آنها زندگی کنیم. مثال خیلی ساده‌اش زانو درد در آدم‌های سالمند (Osteoarthrosis) که درمان نمی‌شود. شما باید سبک زندگی خود را تغییر دهید. باید با آن مدارا کنید. مدارا کردن با بیماری، نیازمند امری فراتر از امر پزشکی است. این چیزی بود که پزشکی هیچ درکی از آن نداشت.
– پژمان نوروزی: جنبه‌های مختلفی از جمله جنبه‌های اخلاقی و فرهنگی دارد.
– امیرحسن موسوی: مسئله معنای زندگی به وجود می‌آید. اصلا من چرا باید با یک پدیده‌ای مدارا کنم؟
– علیرضا منجمی: موضوع دیگر این بود که متوجه شدیم به‌واسطه تکنولوژی شرایطی پیش‌آمده که ما در وضعیت‌های بغرنجی مثل «مرگ مغزی» (Brain Death)، «پیوند اعضا» (Organs Transplantation) یا «درمان ناباروری» (Infertility Treatment) قرار گرفته‌ایم. این‌ها خیلی پیچیده است. ما پیش از این اصلا با این پرسش‌ها مواجه نبوده‌ایم. یک عضو از بدن یک انسان برداریم در بدن یک انسان دیگر بگذاریم و این‌ها کلی مسئله اخلاقی به وجود می‌آورد.
– امیرحسن موسوی: می‌دانم که شما به این کلمه حساسید. آیا با اخلاق پزشکی هم تداخل پیدا می‌کند؟
– علیرضا منجمی: بله؛ توضیح میدهم. این‌ها در مواردی با یکدیگر هم‌پوشانی دارند و در مواردی هم در تعارض با یکدیگر هستند.
یکی دیگر از بحران‌ها، اقبال به «طب مکمل و جایگزین» (Alternative Medicine) بود.
سوال اینجاست که چه می‌شود با تمام این جریان‌ها و سرمایه‌گذاری‌ها و موفقیت‌هایی که علم پزشکی کسب کرده، باز هم گروهی به طب مکمل و طب جایگزین اقبال دارند؟ البته این را هم یادمان باشد با اینکه می گویند این‌ها بی‌سواد یا بی‌فرهنگ هستند اما یادمان باشد این یک انگاره نادرست است. اگر می‌خواهیم مشکلات سلامت را تدبیر کنیم، با انگ زدن، مشکلات حل نمی‌شود.
– امیرحسن موسوی: من یک جمله‌ای اضافه کنم. تصور رایجی وجود دارد که این طب سنتی که در ایران استفاده می‌شود فقط برای ما ایرانی است. اما اینطور نیست. شما در جاهای مختلف جهان طب‌های سنتی و جایگزین را می‌بینید. طب اسکاندیناوی، طب بومیان آمریکا، طب چینی، طب هندوستان، تمام تمدن‌های جهان یک سنت طبی دارند که در آن کشورها هم به آن اقبال هست. شاید یکی از با‌فرهنگ‌ترین جوامعی که در دنیا می‌شناسیم، مردمان اسکاندیناوی هستند. از نظام آموزشی آنها به‌عنوان یکی از نظام‌های برتر آموزشی یاد می‌کنیم. در مقاله‌ای که ما مشترک کار کردیم من به یه مطالعه‌ای اشاره کردم که 40 درصد مردم نروژ دست‌کم یکی از شیوه‌های طب مکمل و جایگزین را تجربه کرده اند.
– علیرضا منجمی: فهم این موضوع نیازمند به امری فراتر از علوم پزشکی است. این بحران پزشکی سبب شد ایده‌ای به وجود بیاید که باید از علوم انسانی کمک گرفت. چرا که این‌ها جنبه‌های فرهنگی، اجتماعی و تاریخی دارد و حالا کلی حوزه بین‌رشته‌ای درست شده است. به کل این حوزهHealth Humanities یا Medical Humanities یعنی میان‌رشتگی علوم انسانی با پزشکی می‌گویند.
به‌عنوان مثال می‌توان از «فلسفه پزشکی» (Philosophy of Medicine)، «تاریخ پزشکی» (History of Medicine)، «آموزش پزشکی» (Medical Education)، «جامعه‌شناسی پزشکی» (Medical Sociology)، «انسان‌شناسی پزشکی» (Medical anthropology) و شاخه‌های دیگر نام برد. ما الان مجموعه عظیمی از دانش را در اختیار داریم که می‌توانیم در رسیدن به اهداف مختلف آن را به کار بگیریم. فرض کنید کل این گستره‌ای که در موردش صحبت می‌کنیم Health Humanities یا Medical Humanities در جایگاه یک کشور است. پس شهرهای مختلفی دارد. یکی از شهرهای آن فلسفه پزشکی است.
– امیرحسن موسوی: پس فلسفه پزشکی ذیل علوم انسانی سلامت است؟
– علیرضا منجمی: بله دقیقا؛ حالا استدلال بالینی، یکی از محله‌های شهر فلسفه پزشکی است. البته در حوزه‌های دیگری مثل «روان‌شناسی شناختی» و «پزشکی» هم وجود دارد.
– پژمان نوروزی: شما گفتید به دانشجوها و حتی به پزشک‌هایی که سابقه کار دارند در حوزه استدلال بالینی آموزش می‌دهید. دقیقا چه چیزی آموزش می‌دهید؟ سوال و جواب در این آموزش چیست؟
– علیرضا منجمی: به‌صورت کلی، نکته اول این است که «تفکر» را نمی‌توانیم یاد بدهیم. تفکر یاد‌گرفتنی است؛ یاد دادنی نیست. بنابراین کاری که من می‌کنم این است که «فراشناخت» (Metacognition) افراد را فعال کنم. به این معنی که من تلاش می‌کنم فرایندهای ذهنی که در ذهن آنها رخ می‌دهد ولی خودشان از آن ناآگاه هستند را بشناسند. بخش بسیار بزرگی از این فرایند نوعی درون‌نگری و خودنگری است. درواقع تامل در خود و بازخورد دادن به خود و دیگران است.
بخش چهارم:
– پژمان نوروزی: چیزی که من متوجه شدم این است که یک پزشک، پس از مراجعه بیمار، یک فرایندی را برای تشخیص بیماری طی می‌کند و با فرض این که فرایند را درست طی کرده است، اما خودش نمی‌داند دقیقا چکار می‌کند. درسته؟
– علیرضا منجمی: بله دقیقا.
– پژمان نوروزی: سوال من این است که چرا مهم است که بداند؟
– علیرضا منجمی: نکته خیلی مهم این است که ما در پی آن هستیم که «خطاهای پزشکی» (Medical Errors) را کاهش دهیم که سومین دلیل مرگ و میر بیماران در آمریکاست. این خیلی مهم است. انگار که مراجعه به پزشک مرگ‌بار است. نکته این است که ما باید خطاهای پزشکی را کم کنیم و برای آن راهی جز هدایت تصمیم‌گیران این حوزه به سمت تصمیم‌گیری‌های بهتر نداریم. خطای انسانی بالاخره رخ می‌دهد و هیچ گریزی از آن نیست.
– امیرحسن موسوی: اینجا شاید بتوان به قصه اخلاق پزشکی پل زد. آیا یک پزشک موظف است یعنی مسئولیت اخلاقی دارد که خطای خودش را کم کند؟
– علیرضا منجمی: بله مسئولیت اخلاقی دارد.
– امیرحسن موسوی: و آیا این مسئله با اخلاق پزشکی Contribution برای کم‌کردن این خطاها دارد؟
– علیرضا منجمی: ببینید این یک بخش حقوقی و یک بخش اخلاقی (به معنی اخلاق حرفه‌ای و اخلاق فردی) دارد.
– امیرحسن موسوی: در قسمت قبل به همراه دکتر صائمی درباره بحث تفکیک اخلاق و قانون تاحدی صحبت کردیم.
– علیرضا منجمی: نمی‌دانم که در آن قسمت در مورد چه چیزهایی صحبت شده و البته من هم متخصص آن نیستم و فقط به‌عنوان آدمی که از بیرون نگاه می‌کند می‌گویم. ولی آن چیزی که من در طی این ۱۵ سال تلاش کردم انجام بدهم، این است که هم به پزشک‌هایی که استاد دانشجوها هستند و هم به خود دانشجوها یاد بدهم چطور بهتر فکر کنند. نمی‌گویم موفق شدم ۱۰۰ درصد این کار را انجام دهم ولی به هر حال در این راه قدم گذاشته‌ام.
نکته جالب هم این است که من این آموزش‌ها را در اکثر نقاط مختلف ایران ارائه کرده‌ام و جایی ندیدم که هیچ‌کدام از همکاران، پزشک‌ها و دانشجوها مقاومتی در برابر آن نشان دهند. کاملا استقبال می‌کنند چون احساس می کنند کاملا به دردشان می‌خورد.
به این فکر کنید که شما هر لحظه کاری را انجام می‌دهید و حالا می‌توانید با یک فراشناخت بدانید چه اتفاقی در حال رخ دادن است و کجا می‌توانم بهتر عمل کنم و بهتر تصمیم بگیرم.
– امیرحسن موسوی: آن مشکلی که خودتان با اخلاق پزشکی دارید، دست‌کم آن قرائتی که از اخلاق پزشکی در ایران رایج است را دوست داریم در موردش صحبت کنید.
– علیرضا منجمی: همان‌طور که توضیح دادم هم فلسفه پزشکی و هم اخلاق پزشکی ذیلMedical Humanities تعریف می‌شود. همه این‌ها حول یک مسئله‌ای به وجود آمده و آن مسئله هم بحران پیش روی پزشکی است. مراقب پزشکی «انسان‌زدا» (dehumanized) است. انگار بیماران احساس می‌کنند پزشکان به دردشان گوش نمی‌دهند. انگار مراقبت مناسبی دریافت نمی‌کنند.
– امیرحسن موسوی: آیا می‌شود گفت پزشکان ما متاثر از (Mechanistic Approach) و (Positivist Approach) هستند؟
– علیرضا منجمی: بله همین‌طور است؛ البته یادمان باشد، همه این‌ها انتخاب فرد پزشک نیست. سیستم آموزشی، نهادی که افراد در آن کار می‌کنند، نوع دانش، نوع روابط و نظام حکم‌رانی همه این‌ها تاثیرگذار است.
– پژمان نوروزی: اصلا نوع روابطی که در مجموعه شبکه بهداشت وجود دارد شما را به یک سمتی هل می‌دهد.
– امیرحسن موسوی: و چقدر نقش علوم انسانی در برنامه درسی یا Curriculum آموزشی پزشکی کم‌رنگ است. حتی همین اخلاق پزشکی با همه نقدهایی که بهش وارد است، یک درس ۲ واحدی شبیه به شوخی برای خیلی از دانشجوهای پزشکی است که مانند یکی از واحدهای عمومی با آن برخورد می‌کنند.
– علیرضا منجمی: شاید چون اهمیت آن را درک نمی‌کنند و نمی‌دانند چقدر می‌تواند در بهتر شدن رابطه پزشک و بیمار و همین‌طور در موفق بودن برنامه درمانی کمک کند. چون اگر شما بیمار را اقناع نکنید، به‌سرعت به پزشک بعدی مراجعه می‌کند. بیمار هیچ تعهدی به شما ندارد. بیمار به حل مشکلش متعهد است نه به آن پزشکی که به او مراجعه کرده است.
بگذارید داستان اخلاق پزشکی را هم توضیح دهم. این نکته‌ای که می‌خواهم بگویم فقط در ایران نیست. این را فیلسوف پزشکی معروف «ویلیام استمپسی» (William E. Stempsey) می‌گوید: «خطری که فلسفه پزشکی را تهدید می‌کند این است که توسط اخلاق پزشکی (Phagocytosis) شود؛ یعنی خورده شود.»
Phagocytosis یک فرایند د‌فاعی سلولی است که یک سلول، سلول دیگر را می‌خورد و هضم می‌کند.
داستان این است که اخلاق به چند دلیل در جامعه علمی پزشک‌ها و در جامعه به معنی عام، بیشتر مورد پذیرش است.
پزشک‌ها، چون دیدPositivistic از پزشکی دارند – که البته غلط است چون پزشکی علم صرف نیست – فکر می‌کنند همه مشکلات ما را علم حل می‌کند. آن چیزی که بیرون از این قاعده می‌ماند؛ ۲ چیز بیشتر نیست؛ آن هم یا اخلاقی یا مدیریتی است.
برای مثال مشکل کووید-۱۹ را در نظر بگیرید. پزشکان و متخصصان در مواجه با آن اینطور برخورد می‌کنند که یک بخشی از این مشکل علمی است؛ مثل اینکه ویروس است و واکسن نیاز دارد؛ یک بخشی هم اخلاقی است که به موضوع تخصیص منابع بازمی‌گردد. مثلا ما یک تخت ICU بیشتر نداریم به چه کسی باید تخت بدهیم؟ یا واکسن را اول به چه کسانی تزریق کنیم؟ این را یک مسئله اخلاقی می‌دانند درصورتی که اینطور نیست. صرفا مسئله اخلاقی نیست.
یک بخشی از آن هم مدیریتی است. مثل اینکه پول یا منابع کم است، تحریم هستیم و با مسائلی از این دست مواجهیم.
یادمان باشد این یک نگاه علم‌گراست. درحالی که اصلا اینطور نیست. نکته این است وقتی بحث تخصیص منابع پیش می‌آید و شما این را تقلیل می‌دهید به یک مسئله اخلاق پزشکی، درواقع این موضوع را فردی‌سازی می‌کنید. یعنی مسئله کلانی را که جنبه‌های اجتماعی، فرهنگی، اقتصادی دارد، کوچک می‌کنید و تمام آن را سر پزشکی که می‌خواهد این کار را انجام دهد می‌ریزید. این کار یعنی رویت‌ناپذیر کردن جنبه‌های بسیار مهم دیگری که باید دیده شود و دیده نمی‌شود. این نقدی است که به اخلاق پزشکی وارد است.
– امیرحسن موسوی: خود اخلاق یک امری است که ما ذیل فلسفه آن را تقسیم‌بندی می‌کنیم.
– علیرضا منجمی: بله درست است اما دوستان اخلاق پزشکی ما خیلی این فهم را ندارند. فکر می‌کنند فلسفه پزشکی ذیل اخلاق پزشکی است. یادتان هم باشد بیشترین سرمایه‌ها را به حوزه اخلاق می‌دهند به‌خاطر اینکه فروختن این ایده به بقیه راحت‌تر است؛ درصورتی که اگر بخواهیم راجع‌به فلسفه صحبت کنیم کمی گارد وجود دارد. خود استمپسی در یک مقاله اشاره می‌کند سه چهارم مقاله‌های ژورنال‌های فلسفه پزشکی، مربوط به اخلاق پزشکی است. نمی‌خواهم بگویم این کار بد یا نامطلوبی است اما بالاخره باید توازنی بین تفکر نظری، تامل دقیق، کاربردی کردن و بردن آن در سطح یک مسئله خرد، برقرار کنیم. وگرنه آن دید کلی را از دست می‌دهیم و خیلی از معضلات نظام سلامت ما نداشتن همان تصویر کلان است.
– امیرحسن موسوی: اگر اجازه دهید به اول بحث برگردیم. شما گفتید پزشکی شبیه علوم طبیعی و فیزیک و شیمی و بایولوژی نیست. به نظر می‌رسد ما نمی‌توانیم به پزشکی Science بگوییم؛ پس پزشکی چیست؟
– علیرضا منجمی: خیلی سوال خوبی پرسیدید. این یکی از سوالات کلیدی فلسفه پزشکی است.
(the Nature of Medicine) یا (the Essence of Medicine) چیستی و سرشت پزشکی سوال خیلی مهمی است.
برای پاسخ به این سوال چند تمهید لازم داریم. یکی اینکه وقتی می‌گوییم Medicine یا پزشکی، باید چند حوزه مختلف را در نظر بگیریم؛ یکی «طبابت» است؛ یعنی (Clinical Practice) چیزی که همه ما در آن تجربه داریم. شما به پزشک مراجعه می‌کنید، ویزیت می‌شوید و پزشک شما را معالجه می‌کند. این طبابت است. بخش دیگری به نام (Biomedical Science) داریم. همان‌جایی که پژمان نوروزی هم حضور دارد. یعنی علوم «زیست‌پزشکی» مثل «میکروبیولوژی»، «پاتولوژی»، «فیزیولوژی»، «ایمونولوژی» و «ویرولوژی»؛ پژوهش‌های پایه که خوراک مناسب به طبابت می‌دهند.
یک نکته خارج از بحث هم بگویم. جالب اینجاست امروز یک مصاحبه‌ای دیدم یکی از استادان ویروس‌شناس گفت در هیچ‌کدام از کمیته‌های مقابله با کرونا، هیچ ویروس‌شناسی حضور ندارد. واقعا من را شگفت‌زده کرد! یعنی ویرولوژیست‌های ما اصلا در این جاها حضور ندارند. با اینکه ما این رشته را در کشور داریم و PHD آن را ارائه می‌کنیم.
یک حوزه دیگر هم وجود دارد که به آن (Clinical Research) یا پژوهش‌های بالینی می‌گویند. همین کارآزمایی‌هایی که این روزها خیلی رایج است. به این معنا که آیا ما مجاز به تجویز دارو، واکسن، تست تشخیصی و به‌صورت کلی هر نوع مداخله تشخیصی درمانی در انسان هستیم یا خیر؟ الان دیگر این حوزه به روزنامه‌ها هم کشیده شده که مثلا فلان واکسن در سطح کارآزمایی ۲ بوده و نباید راهی بازار می‌شده و مسائلی از این دست.
– امیرحسن موسوی: به نظر می‌رسد این کرونا یک سری از مفاهیم علمی را به عرصه عمومی کشانده است و این خیلی خوب است.
این روزها خیلی‌ها می‌دانند «کارآزمایی بالینی» (Clinical Trial) چیست؟ «دارونما» (placebo) یعنی چه؟ این واژه‌ها را آدم‌ها شنیده‌اند.
– علیرضا منجمی: سوال این بود که وقتی می‌گوییم پزشکی، با این ۳ حوزه طرفیم. پس وقتی می‌گوییم پزشکی علم نیست، اگر منظور طبابت است، بله؛ طبابت به معنی Practice است و مثل فیزیک و شیمی علم نیست. این را همه پذیرفته‌اند. اما وقتی بگوییم Biomedical Science، این علم است. علوم تجربی هستند. البته با فیزیک و شیمی تفاوت‌هایی دارد؛ یعنی آن ایده‌آل اقلیدسی آن نظریه‌های کلان و Theory for Everything در علوم تجربی نیست.
– امیرحسن موسوی: شاید حتی در فیزیک و شیمی امروزی هم دیگر به آن شکل نیست.
– علیرضا منجمی: بله ولی باز هم یک قصه‌ای و یک سبقه‌ای دارند. اما زیست‌شناسی واقعا اینطور نیست. شاید بجز «ژنتیک» یا «توارث» که خیلی ریاضیاتی است. بقیه‌اش واقعا اینطور نیست.
ما واقعا هیچ قانونی نداریم که قلب چه طور باید کار کند؟
– پژمان نوروزی: مثلا در ژنتیک شما نمی‌توانی بگویی اگر موجود در این شرایط قرار گرفت، جهش ژنتیکی آن به این شکل خواهد شد. پیش‌بینی ندارد. در بهترین حالت اگر هم پیش‌بینی داریم همه پیش‌بینی‌ها آماری هستند.
– علیرضا منجمی: پیش‌بینی‌ها آماری هستند ولی باز لوکال نیستند. یعنی برای مثال ما می‌دانیم اگر انسولین بزنیم، قند خون پایین می‌آید ولی این یک قانون کلی نیست و اینطور نیست که بگوییم اگر فلان میزان از این ماده را تزریق کنیم، فلان مقدار قند خون پایین می‌آید. اینطور کار نمی‌کند.
– امیرحسن موسوی: اینجا احتمال قسمت‌های بعدی را افشا می‌کنیم. ما در قسمت‌های بعد با دکتر هادی صمدی در مورد تکامل حرف خواهیم زد. وقتی «داروین» (Charles Darwin) نظریه انتخاب طبیعی را مطرح کرد، نقدهای زیادی به او وارد شد، یکی از نقد‌ها مربوط به پیش‌بینی آینده بود. فیزیکدان‌ها از او می‌پرسیدند مگر نمی‌گویی این یک Scientific Theory است؟ پیش‌بینی تو چیست؟ اینکه فقط از گذشته حرف بزنی و گذشته‌نگر باشی هنر نیست؛ علم زمانی ارزشمند است که بتواند چیزی در مورد آینده بگوید. یعنی خودشان که فیزیک‌دان بودند، می‌گفتند مثلا این سیستم ترمویدینامیکی در این شرایط منجر به چنین وضعیتی می‌شود. حالا پیش‌بینی تو با این نظریه‌ای که می‌گویی چیست؟
– علیرضا منجمی: جالب است که چرا فلسفه پزشکی اینقدر دیر ظاهر شده است. با اینکه پزشکی تقریبا از همان روزهای اول بشریت ظاهر شده است. ما می‌دانیم کل فلسفه علم بیشتر روی همین ایده‌های فیزیک بنا شده است. اصلا نگاه‌شان به دانش پزشکی یک نگاه از بالا به پایین بود. یک زمان می‌گویند این‌ها نظریه ندارند چون هیچ‌چیز دیگری هم ندارند. یک زمان هم می‌گویند این‌ها باید نظریه داشته باشند اما فعلا در مرحله جنینی هستند. به همین دلیل تامل راجع‌به یک جنین وقتی یک فرد بالغ – اینجا فیزیک – وجود دارد خیلی روا نیست. فیزیکی که اتفاقا همه چیز دارد و حتی پیش‌بینی هم می‌کند.
– امیرحسن موسوی: یعنی پزشکی هم زمانی ارزشمند می‌شود که شبیه فیزیک شود.
– علیرضا منجمی: نکته این است که حتی خود پزشک‌ها هم هنوز خیلی از این ایده دور نیستند.
آن داستانی که من اول صحبت‌هایم گفتم که ماجرا برای من از فیزیک شروع شد، الان من را به آنجا رسانده که فیزیک یک سرشت متفاوتی با پزشکی دارد. هر دو خوب هستند؛ هیچ‌کدام نباید شبیه به آن یکی شود.
– پژمان نوروزی: انگار این‌ها مسیرهای موازی هستند و پیاپی همدیگر نیستند.
– علیرضا منجمی: دقیقا؛ فیزیک و پزشکی هر کدام باید کار خودشان را بکنند. هرکدام بخواهد از دیگری تقلید کند به فرآیند کاری و هدفش آسیب می‌زند.
– امیرحسن موسوی: در واقع همان نگاه Positivist است که می‌گوید این‌ها ماهیت یکسانی دارند اما چون سیستم این یکی پیچیده‌تر از چند الکترون صرف است، دانش ما هنوز آن‌قدر توسعه پیدا نکرده که بتوانیم این سیستم را دقیق توصیف و در آن پیش‌بینی کنیم. در‌نهایت تقلیل پیدا می‌کند به زیست‌شناسی؛ زیست‌شناسی هم تقلیل پیدا می‌کند به شیمی و شیمی هم به فیزیک. اگر در پزشکی هم مانند فیزیک بتوانیم آن‌قدر پیشرفت کنیم، با بدن انسان هم می‌توانیم به همان صورت برخورد کنیم.
– علیرضا منجمی: دقیقا همین‌طور است.
– پژمان نوروزی: برای همین است که مثلا وقتی می خواهیم راجع‌به مفهوم حیات صحبت کنیم، کسی مثل «شرودینگر» (Erwin Schrödinger) در صحنه پیدا می‌شود. او می‌خواهد به‌عنوان یک فیزیک‌دان مفاهیم تعریف حیات را بگوید!
– علیرضا منجمی: در همین دوران کرونا نگاه کنید؛ گاهی انسدادی که در ارائه راه‌حل وجود دارد به این خاطر است که در ستاد مقابله با کرونا فقط «همه‌گیرشناس» (Epidemiologist) و «متخصص‌های بالینی» (Clinical Experts) حضور دارند. پس بقیه چه؟ وقتی با مسئله‌ای اینقدر پیچیده درگیریم که کل زمین را درگیر کرده آیا صرفا می‌توانیم با بیان اینکه این فقط یک بیماری بیولوژیکی که عاملش ویروس است و فقط نیاز به واکسن و دارو دارد با آن مقابله کنیم؟
– پژمان نوروزی: در‌حالی‌که این مسئله جامعه را به‌عنوان جامعه متاثر کرده است؛ پس بنابراین جامعه‌شناس و اقتصاددان هم حتما می‌توانند در اینجا نقش داشته باشند.
– علیرضا منجمی: یک نکته جالب که می‌تواند بحث ما را در اینجا پیش ببرد این است که در این سپهر علوم انسانی سلامت، فلسفه پزشکی چه نسبتی با بقیه این‌ها دارد؟ نکته مهم این است که چون فلسفه پزشکی سرشت پزشکی یا غایت پزشکی را تعریف می‌کند و می‌تواند یک مدلی از ارتباط بین علوم زیست‌پزشکی و طبابت و علوم بالینی ارائه دهد، انگار می‌تواند رهبر این ارکستر باشد.
البته به معنای این نیست که فلسفه پزشکی از آن‌های دیگر بالاتر است یا اینکه باید به بقیه دستور بدهد؛ اصلا اینطور نیست؛ یا اینطور نیست که همه راه‌حل‌ها در آستین فلسفه پزشکی باشد. من همچین ایده‌ای ندارم. اما انگار فلسفه پزشکی برای اینکه آن فهم کلی را پیدا کنید، به شما تصویری می‌دهد که اگر آن تصویر پیش روی ما باشد، می‌توانیم یک حرکت هم‌گام و هم‌افزا با هم داشته باشیم.
اگر نه، با یکی دیگر از بحران‌های پزشکی مواجه خواهیم شد. یکی از عوارض یا علائم بحران پزشکی تخصص‌گرایی مفرط است. مثلا «چشم» (Eye) کلا چند سانتی‌متر بیشتر نیست اما چندتا فوق تخصص دارد؟ اگر چشم شما مشکل پیدا کند، قرنیه چشمتان را دکتر X می‌بیند؛ شبکیه آن را دکتر Y می‌بیند؛ ولی هیچ کسی نیست که کل این بدن را با همدیگر ببیند.
– امیرحسن موسوی: این همان‌جایی است که طب‌های مکمل می‌گوید ما پزشک کلی نگریم.
– علیرضا منجمی: دقیقا؛ طب‌های مکمل و جایگزین در همین «نواحی خاکستری» (Gray Zones) رشد می‌کنند. این به آن معناست که نواقص و علائم بحرانی پزشکی مدرن را می‌توانید در آینه طب‌های مکمل ببینید؛ اما با انگ زدن و تلاش برای حذف‌شان مشکل حل نمی‌شود.
ما می‌توانیم مشکلات خود را در این آینه ببینیم؛ شاید بتوانیم بعضی از آنها را رفع کنیم؛ حتی شاید آنها بتوانند به ما کمک کنند.
– امیرحسن موسوی: دوستی در حمایت از طب سنتی می‌گفت: «وقتی پیش طبیب سنتی می‌روم یک ساعت برای من وقت می گذارد و با من گفت‌وگو می‌کند و ما به یک فهم مشترکی از وضعیت من می‌رسیم. چیزی که من اصلا در پزشکی مدرن نمی‌بینم.»
حالا اشکال دوست من این بود که این خصیصه را در ذات پزشکی مدرن و از آن طرف، خصیصه گفت‌وگو و فهم مشترک را در ذات شیوه طبابت سنتی می‌دید. ولی واقعیت این است که این یک اشکال در طب مدرن است و ما باید آن را برطرف کنیم، نه آن که زمین بازی را تغییر دهیم.
– پژمان نوروزی: به عبارتی این اصلا ذات پزشکی نیست که بگوییم این مدل از پزشکی وقت نمی‌گذارد؛ نه: این یک شیوه‌ای رایج شده است.
– علیرضا منجمی: درواقع شما باید علائم بحران را ببینید و در آن تامل کنید. این نیاز به چارچوب‌های مفهومی دارد.
– امیرحسن موسوی: او در ادامه می‌گفت: «نگاه طبیب سنتی به من، نگاه از بالا به پایینی نیست. نگاه تحقیرآمیزی نیست، ما با هم گفت‌وگو می‌کنیم.»
این یعنی کلی مسئله وجود دارد و ما به‌جای اینکه آنها را حل کنیم، نظم موجود را تغییر می‌دهیم.
اگر فرض کنیم پزشک یک دانشمند است؛ یعنی پزشک به‌مثابه Scientist، آن موقع هر دانشی که بیمار دارد کاملا بی‌ارزش تلقی می‌شود و این کاملا ارتباط پزشک و بیمار را مختل می‌کند. یعنی با نگاه علم‌گرایی صرف، شما به من پزشک مراجعه می‌کنید و من می‌گویم تشخیص بیماری شما این است و باید این دارو را بخورید؛ خداحافظ؛ نیاز به مکالمه بیشتر نیست.
– پژمان نوروزی: درواقع در این نگاه، پزشک تبدیل می‌شود به دانای کل که مشکل را می‌داند و شما فقط به او گوش می‌دهید. بنابراین حرف زدن یعنی اتلاف وقت پزشک! مقل زمانی که شما قانون اول نیوتون را به من یاد می‌دهید و من می‌پرسم آیا درمورد این دفترچه هم همین است؟ می‌گویید بله؛ می پرسم در مورد این لیوان هم همین است؟ و شما می‌گویید چیزی که به تو یاد دادم درباره هرچیزی که در این دنیاست صدق می‌کند. با سوال کردن بیشتر وقت من را نگیر! این نگاه هم دقیقا همین است.
بخش پنجم:
– امیرحسن موسوی: کم‌کم باید جمع‌بندی کنیم؛ اما حیف است اگر به «فلسفه تکنولوژی» (Philosophy of Technology) نپردازیم. ما در یک قسمت جداگانه به موضوع فلسفه تکنولوژی خواهیم پرداخت؛ اما می‌دانم که دکتر منجمی مشخصا در حوزه فلسفه تکنولوژی، آن‌جایی که با پزشکی و فلسفه پزشکی مرتبط است، کار کرده‌اند.
سوال این است که ارتباط حوزه فلسفه تکنولوژی و فلسفه پزشکی چیست و به چه جنس پرسش‌هایی در این حوزه میان‌رشته‌ای می‌پردازیم؟
– علیرضا منجمی: «هانس ردر» (Hans Radder)، فیلسوف علم معروف هلندی می‌گوید: «فلسفه علم جنرال»؛ همان چیزی که همه ما در کتاب‌ها خوانده‌ایم. امثال «پوپر» (Karl Popper) و «تامس کون» (Thomas Kuhn). این به «سیبری فلسفه» تبدیل شده است؛ یعنی جایی که تعداد اندکی سکنه دارد نه کسی آنجا می‌رود و آنها جایی می‌روند.
حال نکته اینجاست که فلسفه پزشکی و فلسفه تکنولوژی هر دو شاخه بسیار زایا و پیش‌رونده‌ای هستند؛ چرا که به مسائل روز می‌پردازند. اگر با دقت نگاه کنید خیلی از ما صبح تا شب با این ۲ حوزه درگیریم. درحالی که انگار خیلی با ایده پوپر راجع به نظریه‌های علمی کاری نداریم و مسئله الان ما نیست. از طرفی این هم‌پوشانی فلسفه تکنولوژی و فلسفه پزشکی خیلی جذاب است.
– امیرحسن موسوی: این هم‌پوشانی کجاست؟
– علیرضا منجمی: یک مثال خیلی جذابش «سایبورگ‌ها» (Cyborgs) هستند. ] کلمه Cyborg کوتاه شدهٔ ۲ عبارت Cybernetic و Organism است. [ الان همه ما در یک نگاه حداقلی به‌نوعی سایبورگ هستیم. سایبورگ یعنی هیبریدی از انسان و تکنولوژی؛ یعنی مصنوعات تکنیکی مثل عینک، ساعت، موبایل، حتی پروتز‌ها و ایمپلنت‌ها و غیره. همه ما سایبورگ هستیم؛
– پژمان نوروزی: در یک سطح خیلی پایین فعلا هستیم اما دورنما انگار کمی جدی‌تر است.
– علیرضا منجمی: بله؛ این عینک سطحش خیلی پایین است؛ اما این‌ها ابزارهایی هستند که به ما قدرت می‌دهند. الان بخشی از حافظه ما داخل موبایل‌هاست. این‌ها افزونه‌های اعضا و جوارح و اندام‌های ما هستند.
– امیرحسن موسوی: بعضی‌وقت‌ها آن‌قدر ضروری می‌شوند که مثلا اگر موبایل نداشته باشید انگار دست ندارید یا انگار حافظه ندارید.
– علیرضا منجمی: کمی دورتر از این‌جایی که هستیم، انسان تبدیل می‌شود به سایبورگی که چیپ‌ست‌های مختلفی جاهای مختلف بدنش و داخل مغزش وجود دارد و این چیپ‌ست‌ها دائما در حال اندازه‌گیری و گزارش‌دهی هستند؛ حالا فکر کنید آنجا بیماری به چه معنایی خواهد بود؟ دیگر بیماری به معنی اینکه آپاندیسم درد می‌کند نیست؛ اگر آن چیپ‌ست هم خراب شود شما بیماری.
الان اگر حتی عینک من هم بشکند من یک بیمارم؛ چرا که به‌واسطه نبود آن من یک توانایی را از دست میدهم. البته این خیلی سطح پایین ماجراست اما در این دورنما قضیه جدی‌تر می‌شود.
اینجا اتفاقا جایی است که فلسفه پزشکی خیلی پررنگ می‌شود؛ پس در آینده که ما از معنای سنتی بیماری فاصله می‌گیریم، می‌تواند ابعاد جدیدتری پیدا کند. یک مثال دیگر ربات‌های مراقبتی هستند که خیلی مهم شده‌اند.
تصور کنید جمعیت کشور ما ظرف چند سال آینده سالمند می‌شوند. ساده‌ترین ربات‌های مراقبتی، آن‌هایی هستند که کار حمل‌و‌نقل را انجام می‌دهند. ولی این‌ها می‌تواند خیلی جلوتر برود؛ یعنی نقش مراقب و همدم را برای انسان بازی کند. کسی که با پزشک در تماس است. یک پرستار حرفه‌ای دقیق و بسیار مجهز؛
– امیرحسن موسوی: یعنی آن‌جایی که فلسفه تکنولوژی و فلسفه پزشکی با هم تقاطع دارند بیشتر درباره تکنولوژی‌های آینده است؟
– علیرضا منجمی: خیر؛ الان هم وجود دارد. مثلا مسئله هوش مصنوعی. این‌ها همه وجود دارد، ولی انگار هنوز خیلی در سطح عمومی است. چه در سطح پزشک چه در سطح سیاست‌گذاری شما هیچ حساسیتی نمی‌بینید.
– امیرحسن موسوی: یک مسئله و دغدغه‌ای که این روزها خیلی رایج است و بسیاری از کتاب‌های عمومی تکنولوژی به آن می‌پردازند، مسئله «هوش مصنوعی» (Artificial Intelligence)، «یادگیری ماشین» (Machine Learning) و تکنولوژی‌های مربوط به «علوم داده» (Data Science) است. ایده این است که این تکنولوژی‌ها بسیاری از شغل‌ها از جمله پزشکی را از بین می‌برند.
شاید در مورد کتاب معروف «همه دروغ می‌گویند» (EVERYBODY LIES) شنیده باشید. نویسنده این کتاب معتقد است غیر از گوگل، همه به شما دروغ می‌گویند. فقط گوگل به شما دروغ نمی‌گوید. به این معنا که شما احتمالا جزئی‌ترین مسائل شخصی که ممکن است به هیچ‌کس نگویید را به گوگل می‌گویید. مثالش این است که وقتی ساعت ۲ بعد از نیمه شب دل درد می‌گیری، آن را به پزشک نمی‌گویی بلکه آن را گوگل می کنی و گوگل با مجموع این داده‌ها به یک ابرپزشک تبدیل می‌شود. البته من قرائت خیلی عامیانه‌اش را می‌گویم؛ گوگل با این داده‌هایی که جمع‌آوری می‌کند به‌کمک هوش مصنوعی و یادگیری ماشین، تبدیل به یک ابرپزشکی می‌شود که از هر پزشکی تواناتر است و تشخیصی که می‌دهد از تشخیص هر پزشکی دقیق‌تر خواهد بود.
– علیرضا منجمی: جایگزینی هوش مصنوعی با پزشک یک پرسش بسیار مهم است که در فلسفه تکنولوژی هم راجع‌به آن زیاد صحبت شد. ریفوس کاملا مخالف است. او می‌گوید: «این مسئله اصلا امکان‌پذیر نیست.»
من با آن شدت و حدت با این ایده مخالف نیستم؛ ولی ایده‌ام این است که آن مدل‌ها یا الگوهایی که الان از تفکر پزشکی در هوش مصنوعی استفاده می‌شود، مدل‌هایی نیست که ما را به آن‌جایی که می‌خواهیم برساند.
– امیرحسن موسوی: در مورد چرایی آن هم توضیح می‌دهید؟
– علیرضا منجمی: قبل از آن یک نکته بگویم. این که چرا همه ترند‌های هوش مصنوعی در موضوعات سلامت به‌سمت جایگزینی پزشک رفته و مثلا سمت جایگزینی با Microbiologist یا Scientist یا Epidemiologist نرفته است یک پرسش بسیار جذاب است.
ما دانشمند، همه‌گیرشناس و فیلسوف برای چه نیاز داریم؟ داده‌های هر حوزه را به ماشین بده و ماشین نتیجه را برای تو مشخص خواهد کرد.
– پژمان نوروزی: ولی نکته اینجاست که در پزشکی این مسئله خودش را بیشتر نشان می‌دهد.
– علیرضا منجمی: دقیقا؛ یک زمانی شما فلسفه را به‌عنوان یک دیسیپلین دانشگاهی در نظر می‌گیرید که خب از پیشاسقراطیان شروع می‌شود و تا فیلسوفان معاصر ادامه پیدا می‌کند. من بارها به این برخوردم. من یک بار در جمعی از پزشکان بالینی صحبت می‌کردم؛ کارگاه فلسفه پزشکی بود؛ انتهای کارگاه فکر می‌کنید به من چه گفتند؟ گفتند این‌هایی که گفتید که فلسفه نبود؛ پزشکی بود.
در صورتی که من فلسفه پزشکی می‌گفتم نه پزشکی؛ اما آنها انتظارشان این بود که من راجع به «سقراط» (Socrates) و «افلاطون» (Plato) و «ارسطو» (Aristotle) صحبت کنم.
نه اینکه فلسفه پزشکی از آن آموزه‌های فلسفی بهره نگیرد، ولی بیشتر یک نوع تأمل و تفکر در مسائلی است که فرایندهای رایج الان است. ممکن است ارسطو جایی به ما کمک بکند یا نکند.
و من خیلی این موضوع را دیده‌ام که انتزاع یک نوع گارد ایجاد می‌کند؛ که خب این‌ها می‌خواهند دوباره حرف‌هایی بزنند که سر و ته آن اصلا معلوم نیست و معلوم نیست کجا به کار می‌آید. این‌ها طبابت بلد نبودند و حالا می‌خواهند فقط یک سنگی بندازند.
بخش دیگر راجع به آن سوال هوش مصنوعی این است که اتفاقا تلاش برای جایگزینی پزشک با هوش مصنوعی، از کاهش خطاهای پزشکی شروع شد. یعنی خاستگاهش این بود که چطور خطا را کم کنیم؟
جالب اینجاست که از همان زمان که این پروژه شروع شد، انگار ایده درستی از اینکه این تکنولوژی با پزشک چه تعاملی باید داشته باشد، نداشتند. اینجا به گروه‌های مختلفی تقسیم شدند:
- یک گروه به‌عنوان دستیار پزشک مشغول به کار شدند.
- یک گروه پزشک را دور می‌زنند و مستقیم با بیمار در ارتباطند.
- یک گروه دیگر مثل MYCIN مشاور پزشک هستند؛ یعنی پزشک اطلاعات را جمع‌آوری می‌کند و این دستیار هوشمند می‌دهد، او تصمیم می‌گیرد که پزشک چه دارویی به بیمار بدهد.
حرفم این است که حالت‌های مختلفی داشت و همه ایده‌ها بنیان‌کن نبود. بیشترشان حالت دستیاری داشتند. الان هوش مصنوعی در پزشکی ژورنال دارد. یعنی بیشتر روی Imaging برای تصویربرداری پزشکی متمرکز شده است. جایی که پردازش تصویر بسیار مهم است و شاید برای یک انسان سخت باشد که این مقدار داده را پردازش کند.
ولی در نهایت این یک پرسش باز و پرسش بسیار جذابی است؛ می‌توانیم راجع‌به آن فکر کنیم. به نظر می‌آید این جدال که چقدر هوش مصنوعی می‌تواند جلو بیاید و جامعه پزشکی را به عقب براند و چقدر جامعه پزشکی می‌تواند هوش مصنوعی را کنار بزند، جدال جذابی خواهد بود.
این خودش بحث فلسفه تکنولوژی است. مثل تعادل عینک و لیزیک؛ ما یک مداخله High-tech به نام لیزیک و یک ابزار ساده به نام عینک داریم. الان هر ۳ ما عینک داریم. اگر شرکت‌های عینک‌سازی تعطیل بشوند، تازه آن موقع باید به اجبار برویم و لیزیک کنیم.
بنابراین یک سوال مهم اخلاقی این است که آیا اگر هوش‌مصنوعی غالب شود، ما حتما باید برویم و با هوش‌مصنوعی حرف بزنیم؟ می‌توانید بگویید نه، من ترجیح میدهم با یک آدم حرف بزنم. فرض کنید حتی هوش مصنوعی بهتر از پزشک هم عمل می‌کند؛ اما انتخاب شما این است که با آدم صحبت کنید.
– امیرحسن موسوی: درواقع مسئله کارکرد است.
– علیرضا منجمی: خیر فقط مسئله کارکرد نیست؛ مسئله ایمنی هم هست. از نظر من عینک ایمن‌تر از لیزیک است؛ چون لیزیک (دقیق نمی‌دانم) یک در میلیارد ممکن است به چشم آسیب بزند که برگشت‌پذیر هم نیست و من حاضر نیستم آن یک نفر باشم؛ به همین خاطر عینک را انتخاب می‌کنم.
بخش ششم:
– امیرحسن موسوی: لطفا به شنوندگان از مسیر مطالعاتی و از دانشگاه‌هایی که در ایران این کار را می‌کنند بگویید؛ بگویید وضعیت آکادمیک در دنیا به چه شکلی است و اگر منابع فارسی یا انگلیسی وجود دارد که به کار می‌آید لطفا معرفی کنید.
– علیرضا منجمی: ما در سیستم دانشگاهیمان نسبت به نظام مثلا اروپایی یک کاستی داریم. ما اینجا یک پوزیشن phD را تعریف می‌کنیم و عین قطار، هر‌سال یک واگن به آن اضافه می‌کنیم و اصلا نمی‌دانیم این فارغ‌التحصیل‌ها باید چه‌کار بکنند.
در صورتی که مثلا در سیستم research-based اروپایی این قضیه کاملا متکی به سرمایه (Fund) است. یعنی اگر Fund باشد، پوزیشن phD هست و اگر Fund نباشد phD هم نیست.
– پژمان نوروزی: برای کسانی که وارد حوزه دانشگاهی نشدند یا هنوز به این مقطع نرسیدند توضیح بدهم که دانشجو وقتی می‌خواهد Fund بگیرد، باید مسئله‌ای را طرح کند، بودجه آن را تامین کند و نیازی برای آن مسئله وجود داشته باشد.
– علیرضا منجمی: دقیقا؛ شما پرسشی را که متناسب با حوزه کاری من است، مطرح می‌کنید؛ یک کاری برای پاسخ دادن به آن پرسش انجام می‌دهید و بابت آن کار پول و علاوه بر آن یک مدرک می‌گیرید. ولی انگار در کشور ما، به شیوه دیگری عمل می‌کنیم و خود آن مدرک برایمان مهم است.
– امیرحسن موسوی: یک موضوعی را هم من اشاره کنم؛ به نظرم فهم آن نیاز هم مهم است.
ممکن است بعضی از مخاطب‌های ما نیاز را خیلی نیاز مقدماتی ترجمه کنند.
من دوستی در آلمان دارم که دکترای مکانیک می‌خواند. یک‌سال است که پروژه مطالعاتی‌اش متوقف شده، چون هنوز نتوانسته فیلسوف تکنولوژی مرتبط با پروژه‌اش پیدا کند و نظام دانشگاهی به او اجازه نمی‌دهد بدون ضمیمه فلسفه تکنولوژی، پروژه مرتبط با مهندسی مکانیک را انجام دهد.
یعنی آن نیاز چیست؟ ممکن است در بادی امر این نیاز به یک سری پزشک و مهندس تقلیل پیدا کند؛ همان نگاهی که در ستاد مقابله با بحران کرونا هست. یعنی همان‌طور که شما گفتید نه جامعه‌شناس هست و نه اقتصاددان. سهم این نیاز هم مهم است.
موضوع دیگر هم این که یک حوزه‌هایی در محافل آکادمیک اروپای غربی و آمریکای شمالی وجود دارد و اینکه شاید این مسئله، نیاز الان شما نباشد، ولی بعدها به نیاز شما تبدیل شود؛ یا ممکن است در حوزه‌های زیبایی‌شناسانه باشد. مثلا فرض کنید شخصی روی تئوری موسیقی یا تاریخ موسیقی کار می‌کند. کمپانی‌های بزرگ این موارد را به‌عنوان مسئولیت اجتماعی خودشان در نظر می‌گیرند و با یک نگاه به آینده به آنها پول تزریق می‌شود.
فیزیک‌دانان مشهور «واینبرگ» (Steven Weinberg) یک جمله معروفی دارد که می‌گوید: «ماکسول اگر می‌خواست فقط به نیازهای آن لحظه‌اش فکر کند، فقط باید به دیگ بخار فکر می‌کرد و معادلات ماکسول به ذهنش نمی‌رسید.»
«معادلات ماکسول» (Maxwell’s equations) در زمان او یک سری معادلات مطلقا نظری بود. دقیقا ۱۰۰ سال می‌گذرد و از معادلات ماکسول ماهواره‌ها و گوشی‌های موبایل تولید می‌شوند.
– علیرضا منجمی: این موضوع به عمل‌زدگی اشاره دارد که اتفاقا در پزشکی هم به‌واسطه سرشتی که دارد خیلی زیاد اتفاق می‌افتد.
شما با یک مشکل و دردی پیش من پزشک آمدید؛ من نمی‌توانم به شما بگویم که الان تحقیقات در حال انجام است، ان‌شاالله ۱۰ سال دیگر به نتیجه می‌رسد.
کما اینکه مثلا در مورد «رمدسیویر» (Remdesivir) این موضوع را دیدیم. ] رمدسیویر دارویی بود که گفته می‌شد از تولید مثل ویروس عامل کووید-۱۹ جلوگیری می‌کند. [ دیدیم که نهایتا هیچ تاثیری هم نداشت و در بسیاری از موارد حتی خیلی هم آسیب زد؛ ولی راه دیگری نداشتیم. این حس عمل‌زدگی را نباید وارد تأمل خود کنیم. اینکه بگوییم خب این همه حرف راجع‌به فلسفه زدی الان به چه درد می خورد؟ الان بگو چه‌کار کنیم؟ من هیچ راه‌حل آماده‌ای در آستین ندارم و نباید هم داشته باشم. چون این حوزه نظری است و باید این را بپذیریم که همه جای دنیا سهمی از پژوهش را به تأملات نظری اختصاص می‌دهند.
اتفاقا من اصلا فکر نمی‌کنم که همه پزشکان باید فلسفه پزشکی بخوانند؛ خود این از بین بردن تنوع است و مسئله ترسناکی است. در هر حرفه‌ای ما به فیلسوفان آن حرفه نیاز داریم. هر حرفه‌ای برای دوام و بقایش، برای اینکه بتواند به تعهدات اجتماعی‌اش پایبند باشد، به چیستی‌ها جواب بدهد و هدفش را محقق کند، به فیلسوفش نیاز دارد؛ وگرنه کم‌کم مضمحل می‌شود.
این مسئله را در خیلی از حوزه‌های پزشکی می‌بینید؛ پزشکان از کار طبابت خارج شدند و در سالن‌های زیبایی کار می‌کنند.
– امیرحسن موسوی: برگردیم به پرسش اولیه مسیرهای آکادمیک در ایران و منابع مطالعاتی.
– علیرضا منجمی: به نظر من دست به نقد‌ترین گزینه همان دکترای فلسفه علم است؛ ما در پژوهشگاه علوم انسانی مخصوصا روی فلسفه پزشکی زیاد کار می‌کنیم که هم با فلسفه علم و هم با فلسفه تکنولوژی هم‌پوشانی زیادی دارد. در فرهنگستان علوم پزشکی کارهایی انجام شده است. در المپیاد علمی دانشجویان پزشکی کارهایی کردیم. سالانه بالغ بر ۶۰۰ نفر دانشجوی پزشکی، داروسازی و سایر رشته‌ها در المپیاد شرکت می‌کنند و این از انتظار من بسیار فراتر بود.
جالب اینکه برخلاف تصور من که فکر می‌کردم این‌ها کسانی هستند که از نظام آموزشی دل زده‌اند و دنبال یک راه دیگری می‌گردند، اتفاقا این انگاره در آنها به وجود آمده که این «فلسفه پزشکی» و «علوم انسانی سلامت» به درد همان طبابت و مراقبت از بیمار می‌خورد. به نظرم این مهم‌ترین انگاره‌ای است که باید در سیاست‌گذاران، پزشکان و هم مردم شکل بگیرد.
بخش هفتم: (معرفی منابع)
– پژمان نوروزی: کسی که بخواهد به‌عنوان یک غیر‌متخصص حوزه فلسفه در حوزه پزشکی یا حوزه‌های دیگر اطلاعات عمومی راجع‌به فلسفه پزشکی داشته باشد چه منابعی را به او پیشنهاد می‌دهید؟
– علیرضا منجمی: ما چند کتاب ترجمه شده خوب داریم:
- کتاب «درآمدی بر فلسفه طب» ترجمه «دکتر همایون مصلحی» چاپ شده توسط «انتشارات طرح نو»
- کتاب «فلسفه پزشکی مقدماتی – انسانی کردن پزشکی مدرن» نوشته «جیمز. ا. مارکم» ترجمه «جمعی از مترجمان» چاپ شده توسط «انتشارات لوح فکر»
- کتاب «کرونافلسفه – تأملی در باب علم، بحران و زیست‌سیاست» مجموعه نوشتارهایی از «هابرماس، آگامبن، استگنگا و دیگران» ترجمه «علیرضا منجمی و حمیدرضا نمازی» چاپ شده توسط «انتشارات نارون دانش»
در این کتاب کرونافلسفه، یک کانسپت خیلی جذابی را استگنگا مطرح می‌کنه با نام «علم شتابان» (Fast Science) که ما در صحبت‌هایمان بارها به آن اشاره کردیم. یعنی پژوهش دیروز، امروز کف خیابان است؛ همه داخل ماشین و تاکسی راجع‌به آن حرف می‌زنند که مثلا فلان مطالعه گفته ماسک نزنید! استگنگا می‌گوید ما به‌عنوان فیلسوف اصلا آمادگی مواجهه با این موضوع را نداریم. الان باید چه‌کار کنیم؟
– پژمان نوروزی: فکر می‌کنم اینجا با معرفی کتاب کرونافلسفه نقطه خوبی برای پایان این بحث باشد.
– امیرحسن موسوی: در مورد کرونا و مواجه آن با فلسفه اصلا نرسیدیم که صحبت کنیم. ولی فکر می‌کنم خودش یک قسمت مجزایی نیاز دارد.
