اخلاق پزشکی/زیستی و به طور کلی فلسفه پزشکی یکی از شاخه‌های بسیار پراهمیت فلسفه علم است که در دهه اخیر بسیار بارور بوده و بعد از مواجهه انسان با کرونا، بیش از پیش مورد توجه قرار گرفته و به عرصه عمومی وارد شده است. در این اپیزود درباره سازوکارهای پزشکی مبتنی بر شواهد، کارآزمایی‌های بالینی و آزمایش‌های دوسوکور گفت‌وگو کرده‌ایم. آیا باید به پزشکی مدرن، محصولات و نتایج آن اعتماد کنیم؟ آیا واکسن‌ها واقعا ایمن هستند؟ طب سنتی ایرانی، طب اخلاطی، طب سوزنی، هومیوپاتی، انرژی درمانی و … چقدر قابل اعتمادند؟ طب‌های مکمل و جایگزین واقعا در جاهایی جواب میدهند و همگی نمونه‌هایی از درمان موثر آنها را با چشم خودمان دیده‌ایم، پس مشکل کجاست؟ همین «درمان موثر» به چه معناست؟ آیا پزشکی مدرن بدون خطاست؟ اگر نیست آیا قابل اعتماد است؟ مهمان این قسمت از پادکست فلسفه علم، دکتر کیارش آرامش، مدیر موسسه اخلاق زیستی در دانشگاه ادینبرو پنسیلوانیاست و پیش از این عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران بوده است.
قسمت دوازدهم پادکست فلسفه علم
عنوان این قسمت: از جادو تا پزشکی – گفت‌وگو با کیارش آرامش
موضوع این قسمت: اخلاق پزشکی؛ چرا باید به پزشکی مدرن اعتماد کنیم؟
مهمان: دکتر کیارش آرامش
باحضور: امیرحسن موسوی، پژمان نوروزی و سیاوش صفاریان‌پور
ویرایش متن پیاده‌سازی شده: پونه خلیل‌پور
مقدمه:
متافیزیک به پیش فرض‌های بنیادی ما در علم گفته میشود . علم پیش‌رونده است، یعنی در طول زمان چیزهایی به آن اضافه و کم میشود و این اتفاقی است که برای شبه علم نمی افتد. اندیشه‌ی طالع‌بینی و اینکه اوضاع و احوال افلاک بر سرنوشت انسان‌ها و اتفاقات زمینی اثر میگذارد یک اعتقاد بسیار ریشه‌دار هست.
فلسفه علم، کاری از بنیاد جایزه چراغ
امیرحسن موسوی: سلام، در اپیزود دوم از فصل دوم پادکست فلسفه علم می‌رویم سراغ حوزه‌ی اخلاق پزشکی یا اخلاق زیستی. همون‌طور که در اپیزود اول خدمت شنوندگان عزیز توضیح دادیم رویکرد ما در فصل دوم پادکست فلسفه علم این است که در حوزه‌های تخصصی به سراغ افراد متخصص، فیلسوفان یا متخصصین آن حوزه برویم و این فرصت رو داشته باشیم که به‌طور عمیق‌تر به آن حوزه بپردازیم. در اپیزود اول ما به این سوال پاسخ دادیم که چرا علم با وجود تمام اشتباهات و خطاهایی که ممکن است مرتکب شود، همچنان قابل‌اعتماد‌ترین نظام معرفتی هست که آدم‌ها تا امروز در دسترسشون قرار داشته است. چرا فرآیندهای علمی این اعتماد رو برای ما می‌سازند؟ و چرا ما فعلا نظام معرفتی قابل‌اعتماد‌تری از علم نداریم؟ به حوزه‌هایی از فلسفه‌ی پزشکی پرداختیم و درواقع به روش های علمی (Scientific Method) در حوزه‌های پزشکی (Medicine) پرداختیم. آزمایش‌های دوسو-کور رو توضیح دادیم. Clinical Trial یا کارآزمایی‌های بالینی رو توضیح دادیم و گفتیم که چرا پزشکی مدرن یا پزشکی مبتنی بر شواهد قابل‌اعتماد است. در اپیزود دوم به‌طور تخصصی‌تر به حوزه اخلاق زیستی می‌پردازیم و از دکتر کیارش آرامش می‌پرسیم که چرا ما باید به علم مدرن و مشخصا پزشکی مدرن و به روش‌های آن اعتماد کنیم؟ دکتر کیارش آرامش متخصص اخلاق زیستی و مدیر موسسه اخلاق زیستی دانشگاه ادینبورو در پنسیلوانیا هستند و پیش از این هم عضو هیئت‌علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران بودند. سلام آقای دکتر!
کیارش آرامش : سلام، درود بر شما. خیلی ممنون از اینکه من را به این برنامه دعوت کردید ، خیلی خوشحالم که در خدمت شما و شنوندگان خوب شما هستم.
امیرحسن موسوی: آقای دکتر مستقیم با این سوال آغاز کنیم که چرا باید به روش‌های علمی و مشخصا پزشکی مدرن اعتماد کنیم؟
کیارش آرامش : سوال خیلی خوبی است، ولی پیش از‌اینکه ادامه بدیم اجازه بدهید که از شما خواهش کنم شما من رو به اسم کوچیک کیارش خطاب کنید و اگر من هم اجازه داشته باشم شما را به اسم کوچیک امیر یا امیرحسن صدا بکنم.
امیرحسن : خواهش میکنم. حتما.
کیارش آرامش : سپاسگزارم. خب ببینید برای‌اینکه ما متوجه بشویم که چرا باید به پزشکی علمی اعتماد بکنیم، شاید تجربه تاریخی به ما کمک بکند. برای اینکه این تجربه تاریخی رو بدانیم شاید بد نباشد که برای شما یکی دو تا داستان واقعی تاریخی تعریف بکنم. در دوران قرن نوزدهم در آمریکا ، زمانی بود که بازار در زمینه‌ی پزشکی کاملا آزاد بود و هر کسی می‌توانست هر درمان و دارویی رو به بازار بیاورد و عرضه کند و هر کسی هم می‌توانست بین آن محصولات عرضه شده انتخاب و تهیه کند و بخرد. هم در مواد دارویی به این صورت بود و هم در مواد غذایی. یک اصطلاحی هست که به آن میگویند سرمایه‌داری بی مهار یا بی‌کنترل ، Unregulated (افسار گسیخته) در آن دوران حاکم بود.
در آن دوران یک اتفاقاتی افتاد که تعدادشون و صدمه‌ای که به مردم زد خیلی زیاد بود. چند نمونه‌اش رو به‌طور مشخص براتون عرض میکنم که اینها یک ویژگی مجسم تری پیدا بکند. برای مثال یک خانواده‌ای به اسم خانواده Sutherland در جایی از ایالت نیویورک زندگی میکردند! و اینها هفت دختر بودند و یک پدر و با همدیگر زندگی میکردند. مادر دخترها در بچگی فوت کرده بود. این دخترها موهای خیلی بلند و زیبایی داشتند. این هفت دختر مجموع موهایشان یه چیزی حدود (اگه من درست خاطرم باشه) دوازده متر می‌رسید و خیلی انبوه و پرپشت بود. دوستان اگر تو گوگل سرچ بکنند، میتوانند عکس هایی که از اون موقع باقی مانده است رو ببینند و تایید بکنند که اینها موهاشونون خیلی زیبا بوده است. این دخترها در‌ضمن عضو گروه کری بودن که در آن به محلی هم آواز می‌خواندند. بعد از مدتی این زمزمه پیچید در‌آنجا که علت این موهای بلند و زیبا این بوده است که مادر مرحوم دخترها وقتی‌که اینها بچه‌بودند یک تونیکی داشته است( یعنی یک محلولی داشته) که با آن سر این بچه‌ها رو می‌شسته و ماساژ می‌داده بعد از حموم و این باعث شده است که این دختران موهای به این بلندی و زیبایی داشته باشند. زمزمه پراکنده شد، شایعه پخش شد و آقای Sutherland هم هیچ دلیلی نداشت که این را انکار کند. برعکس محلول رو تولید کرد به بازار عرضه کرد و عده زیاد آن را خریدند و هنوز هم اگر شما مایع شوینده سر و رشد موی خواهران ثاثرلند رو سرچ بکنید، می‌تونید حتی اون شیشه‌هایش و محلول و هرچه با آن هست رو پیدا کنید.
امیرحسن: امکانش هست Spell آن را بفرمایید.
کیارش آرامش : بله. Southerland Seven Sisters Cup Cleaner and Hair Growth Tonic
این محصول فروش زیادی داشت و به پول آن موقع آمریکا تقریبا سه میلیون دلار فروش رفت که معادل میلیون‌ها دلار الان هست. تا اینکه مشخص شد که این محلول هیچ چیزی نیست به‌جز یه مقدار رام[1] که عرق نیشکر است و مقداری اسیدکلریک و آب و چند تا ماده ساده دیگر. خب، پس چطور اثر کرده بود؟ اگه کسی میپرسید که از کجا معلوم محلول شما اثر دارد؟ می‌گفتند چشمانت را باز کن و ببین اون هفت تا دختر را با آن موهای قشنگ که دارند آواز می‌خوانند. پس این نشان میدهد که این محلول موثر است. تمام مسئله در این بود که سوال بعدی می‌توانست این باشد که از کجا میدانید که به خاطر این محلولی که استفاده‌کردند موهایشان زیبا شده است. شاید مربوط به ژنشون باشد، شاید مربوط به تغذیه شان باشد که اصلا ربطی به این محلول ندارد. شاید مربوط به اجزای دیگه‌ای از آن شامپویی باشد که نهانا این دختران استفاده می کردند و یا دلایل دیگر! اینها را دیگر نمی‌توانستند جواب بدهند. به خاطر چی؟ به خاطر این که این جریان فقط متکی به اون تجربه و خرده روایت های شخصی (آنچه که در زبان انگلیسی Anecdote میگویند) افراد بوده است. این جا بود که به فکر افتادند که بیایند و بازار رو منظم کنند، و بازار یک بازار تنظیم شدهRegulated) ) بشود .به همین خاطر برای اولین‌بار در سال 1905 قانونی به اسم Food and Drug Act تصویب شد و یک سازمانی در آمریکا تاسیس شد به اسم سازمان غذا و دارو Food and Drug Administration)) که ما امروز به اسم اختصاصی FDA می‌شناسیم و همه آدم‌ها، خصوصا در ماجرای کووید و داروها و واکسن، خیلی با این اسم ممکن است که آشنا شده باشند. و در ایران هم سازمان غذا و دارو داریم که همون وظیفه رو تقریبا دارد و این سازمان موظف به بررسی و نظارت بر غذاها و داروها است. مثلا نظارت میکند که اگر کسی و کارخانه ای برچسبی بر غذا میزند هم آنچه که تو اون قوطی هست روی اون برچسب درج شده باشد و هم آنچه که روی برچسب هست در آن قوطی باشد. یعنی این دو کاملا با هم دیگه منطبق باشند. خب این راجع به غذاست. توی این بحث ما خیلی با این سر‌و‌کار نداریم. اما در زمینه دارو FDA گفت که هیچ‌کس حق ندارد دارویی را به بازار عرضه کند(حتی اگر پزشکان تجویز بکنند) مگر اینکه به‌وسیله پزشکی مبتنی بر شواهد (یعنی نه بر اساس تجربه‌ی شخصی و نه مثل هفت خواهران Southerland که یه تجربه شخصی بوده است( بلکه بر اساس کارآزمایی بالینی (که البته اون هم تجربه است ولی منتها تجربه‌ای که احتمال خطا را تا حدی که تا به حال برای انسان ممکن شده است به حداقل برساند) ما هیچ وقت به خطای صفر نمی‌رسیم و خطای صفر نداریم. ولی بر اساس شواهد کافی احتمال خطا رو تا حدی که به‌طور علمی برای بشر ممکن شده به حداقل می‌رسونیم. به‌طوری‌که احتمال خطا به‌طور غیر‌قابل‌مقایسه‌ای بسیار بسیار کمتر از هر روش دیگه‌ای میشود که شما ممکن است به آن فکر کنید. در زمینه پزشکی، سازمان غذا و دارو موظف شد که بر اساس پزشکی مبتنی بر شواهد اول تعیین بکند که هر داروی جدید به اندازه کافی موثر و ایمن است که بتواند وارد بازار شده و عرضه شود.
امیرحسن : چرا باید به پزشکی مدرن و روش‌های آن اعتماد کنیم؟
کیارش آرامش : این سوال مهم و محوری هست که باید بهش پاسخ داد. و ویژگی علم هم این هست که در این مورد کاملا شفاف است. ما در علم هیچ جعبه سیاه یا چوب جادویی که هرکسی بهش دسترسی نداشته باشد نداریم. در علم برای دسترسی و دست‌یافتن به آنچه که لازم باشد که چیزهایی رو غیر از کاربرد عقل خودمون استفاده بکنیم نداریم. در علم ما میتوانیم آن موضوع رو توضیح بدهیم و هر کسی میتواند با عقل خودش آن پدیده را ببیند، بفهمد یا در مرور و نقد و حتی در پیشرفتش مشارکت داشته باشد. ما در زمینه علم در عرصه پزشکی و یا در عرصه‌های مختلف علم از روش‌های علمی مختلف استفاده میکنیم. به این دلیل که روش‌های علمی در پزشکی متفاوت است ( مثلا فرض بفرمایید که از علم تاریخ ممکن است متفاوت باشد. اگر ما حالا تاریخ رو اجمالا به‌عنوان یک علم یا بخشی از علم حساب کنیم که حالا اون بحث‌های تخصصی فلسفه علم است و من خیلی وارد نمیشم یا فرض بفرمایید در مورد روانشناسی ممکن است متفاوت باشد.در مورد فیزیک و شیمی قطعا تفاوت‌های جدی وجود دارد و علم پزشکی هم در عرصه‌های مختلف از روش‌های مختلف استفاده میکند.)
مثلا در پزشکی یه بخشی داریم به اسم علوم پایه پزشکی (Basic Science) که در آن حوزه از پزشکی مبتنی بر شواهد استفاده نمی‌کنیم چرا که ورودی به آن حیطه ندارد. برای مثال، ما در آناتومی یا علم تشریح از استقرا (Induction) استفاده میکنیم. یعنی از طریق تشریح مشاهده میکنند که آدم‌ها (تعداد بیشمار آدم رو نگاه میکنند) قلبشون چهار تا حفره دارد. به این نتیجه می‌رسند که پس قلب تمام آدم‌ها چهار حفره باید داشته باشد. برای مثال اگه من هم برم تو اتاق عمل جراحی و یک جراحی بخواهد قلب من را جراحی کند با‌وجود این که هنوز قبل از او کسی قلب من را بیرون نیاورده و ندیده است (فرض کنید که حالا دستگاه تصویر‌برداری هم نبوده باشد) میتوانند از پیش به‌واسطه آن دانش استقرایی تشریح پیش‌بینی کنند که قلب من هم چهار حفره خواهد داشت. اما همونطور‌که شما هم میدانید استقرا هیچ‌وقت اثبات و یقین قطعی نمیدهد. یعنی اگر شما صد میلیون قلب رو هم نگاه بکنید و چهار حفره داشته باشد هیچ‌وقت یقین فلسفی نمیدهد که قلب بعدی که مشاهده کنید هم حتما چهار تا حفره داشته باشد. و شما مثال های خوب دیگری در مورد استقرا زدید و من نمی‌خواهم خیلی وارد آناتومی ( آناتومی بحث شکل اعضای بدن است حالا چه در سطح ماکروسکوپی (Macroscopic)یا در سطح مایکروسکوپی (Microscopic) ) بشوم به‌خاطر اینکه خیلی هم چالشی در آناتومی نداریم. در فیزیولوژی (علم الاعضا یا بحث عملکرد/خدمت اعضا) از روش Hypothetico-Deductive استفاده میشود. یعنی یک فرضیه (Hypothesis) که یک Educated Guess هست مطرح میشود. بعد از آن تست ها و آزمایش ها انجام میشود به قصد این که آن فرضیه رو رد کنند و تا وقتی‌که آن فرضیه رد نشود و هم چنان صحت فرضیه توسط آزمایش‌ها تایید بشود به‌عنوان فرضیه ای معتبر باقی میماند. در این مورد مثال های خیلی زیادی میشود زد. ما در حال حاضر به این قسمت یعنی به علوم پایه پزشکی خیلی کاری نداریم. اما وقتی شما بخواهید یک دارویی را به یک بیمار بدهید داستان متفاوت است. یعنی فرض کنید که شما بخواهید یک دارویی رو تجویز کنید که افسردگی بیمار را درمان کند.
امیرحسن: این توضیحتون درباره واکسن‌ها هم هست درسته؟
بله هر دارویی . هر نوع دارو مداخله‌ای. چه برای پیشگیری، درمان یا توانبخشی! فرقی نمیکند. هر مداخله‌ای که شما به‌عنوان یک پزشک بخواهید برای بیمار تجویز کنید. این میتواند مداخله‌ی پیشگیری باشد مثل واکسن و یا میتواند یک مداخله ی غذایی باشد. برای‌اینکه شما متوجه بشید که مثلا یک تغییرات غذایی یا تغییرات در سبک زندگی میتواند از بیماری قلبی در آینده پیشگیری کند. برخلاف اونچه که بعضی از انواع شبه علم ادعا میکنند که ما به سبک زندگی می‌پردازیم، در‌حالی‌که پزشکی جدید به سبک زندگی نمی‌پردازد. این هم از ادعاهای گزاف و نادرست است. پزشکی جدید هم به سبک زندگی می‌پردازد منتها آن را به‌طور علمی بررسی میکند. وقتی یک پزشک میخواهد برای بیمار خود یک مداخله‌ای یا یک درمان و دارویی رو تجویز کند، این باید بر اساس پزشکی مبتنی بر شواهد باشد. حالا من دارم از مثال افسردگی استفاده میکنم. برای‌اینکه من در فیزیولوژی راجع‌به سلول‌های عصبی صحبت کردم، اجازه بدین همون خط رو ادامه بدم . فرض کنید میخواهید داروی جدیدی رو در زمینه افسردگی امتحان بکنید. خب، برای این کار چه راهی به نظر وجود داره؟ یک راهی هست که اسمش هست روش سنتی یا روش قدیمی! که شما برید و مثلا کتاب ابن‌سینا رو باز کنید و ببینید که ابن‌سینا چه گفته است. ابن‌سینا یا خودش تجربه کرده یا از جالینوس و ارسطو نقل کرده است. این افراد در زمان خودشون افراد خیلی بزرگ و نابغه ای بودند. و ما بسیار بهشون افتخار میکنیم. این شاعبه پیش نیاد که من دارم این دانشمندان رو تحقیر میکنم. ولی واقعیت این هست که این افراد و نظرهاشون برای صدها و هزار سال پیش بوده و علم و دانش از اون موقع خیلی پیشرفت کرده است. دانشگاه ها خیلی پیشرفت کرده و طبیعی هست که خیلی چیزها که اون موقع استفاده میشده الان شکل کامل تری از آن وجود داشته باشد. خب اون موقع شما اگه می خواستید به روش سنتی عمل کنید باید برید یه کتاب قدیمی رو باز کنید، همون رو شروع کنید به استفاده‌کردن یا حدس بزنید. و بعد هم فرض کنید که به این نتیجه برسید که برگ چای‌ترش در درمان افسردگی موثر است. خب. شما شروع میکنید خودتون میل میکنید. به مراجعین خود توصیه و تجویز میکنید و بعد از مدتی یه عده از مراجعین شما به شما میگویند بله من مدت طولانی بود که داشتم از افسردگی رنج میکشیدم و همین که شما این چای ترش رو به من دادید و مصرف کردم حالم خیلی خیلی خوب شده و دیگه افسرده نیستم و بسیار شادم. خب، شما ممکن هست این آدم‌ها رو به یاد بیارید و با حافظه خودتون به‌خاطر بسپرید. برای بقیه تعریف بکنید و یا خود این آدم‌ها رو بیارید برای بقیه تعریف کنند. تو کانال تلگرامیتون بیایند و برای بقیه تعریف کنند. ازشون فیلم بگیرید و در تبلیغات پخش کنید که چای ترش در درمان افسردگی این افراد موثر بوده است. اما شما توجه نکردید که آیا در این کاری که انجام دادید آیا واقعا چای‌ترش قابل انتساب هست در درمان افسردگی افرادی که خوب شدند ؟ اول اینکه اگه به صد نفر تجویز کردید و فقط به یاد دارید که پنج نفرشون خوب شدن پس اون نود و پنج نفر دیگه چی؟ شاید سی نفر از اون افراد خیلی حالشون بد شده باشد. شاید پنج نفرشون رفته باشن خودکشی کرده باشند. شما اصلا از اونا خبر ندارید به‌خاطر اینکه شما به‌طور فعال همه‌ی مریض‌ها رو بعد از درمان پیگیری نمی‌کنید .فقط اونایی که برمی‌گردن دوباره پیش شما به شما گزارش میدهند. دوم اینکه از کجا معلوم اون افرادی که خوب شدن دلیل خوب شدنشون مربوط به چای ترشی که شما براشون تجویز کردید باشد!؟ ممکن است که خوب‌شدنشون به این خاطر باشد که عموما آدمایی که افسرده‌اند بعد از مدتی حالشون به طور طبیعی خوب میشود. بعضیا اصلا حالت دو‌قطبی دارند و یه مدت افسرده هستند و بعد مدتی به‌طور طبیعی و همزمان با گذشت از بیماریشون شاد میشوند و حالت شعف پیدا میکنند. به قول معروف از اون ور بوم می‌افتند. یا ممکن است که فرد همزمان داروی دیگه‌ای مصرف کرده باشد یا در زندگی خودش تغییری داده و اینها باعث شده که فرد حالش بهتر شود. از کجا میدانید دلیل خوب شدن بیمارها فقط مربوط به چای ترش شماست؟ به‌طور قدیمی و سنتی این قابل استناد و مشخص نبود. قابل تشخیص نبود. درواقع افراد فقط این تجربه‌ها رو جمع میکردند و به نسل‌های بعدی منتقل میکردند. و خیلی از اینها نادرست بود. بعضی‌هاشون هم البته درست بود. نمیشه گفت قطعا همه نادرست بوده است. اما پزشکی مبتنی بر شواهد یا پزشکی علمی به‌وسیله ابزارهایی مثل کارآزمایی بالینی ازطریق آزمایش های دوسوکور(Double-Blind) تفسیر میکند. با روش‌های علمی تلاش میکنند که همین تجربه ها را به شکلی نظام مند انجام بدهند که احتمال خطاها و سوگیری ها به حداقل رسیده باشند. انجام کارآزمایی بالینی و روش شناسی بالینی ممکن است بسیار زمان بر باشد و در بعضی موارد یک عمر طول بکشد . چرا که علم گسترده‌ای است اما به این معنی نیست که نمیشه به زبان ساده اصولش را توضیح داد. بنابراین سعی میکنم توضیح بدم ولی همه مطلب اینها نیست. افراد اگر علاقه‌مند باشند باید بیشتر در این زمینه مطالعه کنند، بیشتر بکاوند و جستجو کنند. در درجه اول اگه من بخوام ببینم داروی افسردگی که دارم موثر هست یا نه، باید یه تعداد بیمار رو انتخاب کنم. و این بیمارها هم بر این اساس نباشند به طوری که بیمارانی که از قبل می‌دانیم حالشون بهتر میشود را خودآگاه یا ناخودآگاه انتخاب کنیم که بعد بخواهیم بهتر‌شدن حالشون رو به داروی خودمان نسبت بدهیم. باید این بیماران را تصادفی انتخاب کنیم. مثلا به طور تصادفی از بیماران یک کلینیک یا بیمارستان روان‌پزشکی که روزانه بیمارهای افسرده زیادی به آنجا مراجعه میکنند. کاملا به طور تصادفی و بدون انتخاب خودمان فرض کنید یک تعدادی مثلا صد یا دویست نفر از این بیمارها را انتخاب میکنیم. حالا این تعداد چگونه مشخص میشود؟ به‌وسیله روش‌های ریاضی که در حوزه آمار ریاضی مشخص میشود.
چگونه میتوانیم تغییری که در این افراد دیدیم را نسبت بدهیم به همه بیماران دچار افسردگی؟ چجوری می‌تونیم بفهمیم که اگه ما صد نفر یا دویست نفر داریم و این افراد حالشون یه مقدار بهتر شده است به این معنی است که همه‌ی جمعیت بیماران دچار افسردگی در اثر این مداخله حالشون بهتر بشود. در اینجا به‌وسیله علم آمار و بر اساس این پیش‌فرض که در تعدادهای بزرگ توزیع ویژگی ها و متغیرهایی مثل خلق در افسردگی از منحنی نرمال (منحنی زنگوله‌ای‌شکل) تبعیت میکند، بر این اساس محاسباتی رو انجام میدهند که ما چه تعداد آدم رو انتخاب کنیم.
با یک احتمال خطای از پیش معلوم (برای مثال در پزشکی این خطا رو یک درصد یا پنج درصد حساب میکنند) بتوان این رو نسبت داد. که حالا محاسبات ریاضیاتیش بماند که باید آن را در علم آمار جستجو کنیم. پس اول تعدادی بیمار را مشخص میکنید و این تعداد رو به‌طور تصادفی انتخاب میکنید که از سوگرایی انتخاب (Selection Bias) خودداری کنید. بعد مداخله دارویی رو در این افراد آغاز میکنید. اما سوال اینجاست که اگر شما به این افراد دارو بدهید و این دارو حالشون را خوب‌تر بکند، از کجا متوجه میشوید که خوب‌شدن حالشون مربوط به این دارو بوده است؟و یا مربوط به اثر روانی دریافت دارو نبوده؟
امیر: آنچه که بهش میگم Illusion Effect اگر اشتباه نکنم. درست است؟
کیارش: Illusion Effect یا در پزشکی اسم دیگه‌ای که براش داریم Placebo Effect یا تاثیر دارونما است. تاثیر دارونما این گونه است که شما اگر یک آدمی رو که دردی دارد، بیارید و با اطمینان بهش بگید که یه داروی خیلی خوبی دارم بهتون میدم و اگر این را بخورید خوب میشوید (حتی اگه اون دارو گچ یا شکر خالی هم باشد) احتمال زیادی داره که اون شخص پس از مصرف دارو شما احساس کند که واقعا حالش بهتر شده است. دلیلش هم به‌خاطر اون اثر روانی دریافت دارو است. ممکن است افراد به دلایل دیگه حالشون خوب شده باشد. ممکن است بنده صدتا مریض داشته باشم، دارو A رو بهشون بدم و اون بیماری (میتواند افسردگی و یا هر بیماری دیگری مثل بیماری X باشد) را بررسی کنیم و این افراد بیمار همزمان به‌خاطر سیر طبیعی بدن خودشون و یا به‌خاطر نوع غذاهای جدیدی که در حین این مطالعه مصرف کردند( فرض کنید زمستون سر برسه و به بهار و تابستون برسیم ومیوه‌های خوبی به بازار بیاد که اون میوه‌ها اثر ضد افسردگی داشته باشند) و اون غذاها و میوه ها حالشون رو خوب کرده باشد. نه داروی ما! بنابراین ما باید مریض‌ها رو یا نمونه های آزمودنی‌های رو به دو گروه تقسیم کنیم. یک گروه گروه شاهد یا کنترل است و گروه دیگر گروه مورد است که هر دو این گروه‌ها فکر میکنند که درمان را دریافت میکنند. البته گروه مورد درمان مورد نظر را (دارویی که دقیقا اون ماده موثره را دارد) دریافت میکنند. ولی به گروه شاهد Ingredient یا داروی موثره نمیدهیم، در حالی که افراد اصلا این را نمیدانند که دارو واقعی دریافت میکنند یا خیر. بنابراین این دو گروه هر دو کاملا یک تجربه رو طی میکنند و این دو گروه باید با هم دیگه از نظر سن، جنس و هر عاملی که ممکنه در بهتر‌شدن بیماری موثر باشد تطبیق داده شوند. در همه این فاکتورها توزیع نرمالی باید برقرار باشد. هر دو گروه یک مدتی این درمان/دارو راستفاده کنند و من هم به عنوان محقق تو این مدت نباید اطلاعاتی از این داشته باشم که هرکدام از بیمارها متعلق به چه گروهی است و کدام مریض دارو دریافت میکند و کدام یک دارونما. بنابراین هم من به عنوان سنجشگر پوشیده یا کور (Blind) هستم (نسبت به اینکه کدوم افراد دارو دریافت میکنند و کدام یک دارونما می‌گیره) و هم تمام مریض‌ها. به همین خاطر به این روش میگوییم دوسو-کور (Double-Blind)
در آزمایش دوسو-کور هم مریض نمی‌داند که آیا دارو دریافت کرده است یا دارونما و هم من به عنوان پژوهشگر هیچ اطلاعی ندارم.، اگر بعد از مدتی که آنالیزها انجام شد و بعد از اون Blindness برداشته شد معلوم شود که گروهی که درمان/دارو واقعی دریافت میکرده است به‌طور معنی‌داری (حالا این معنی‌داری هم تعریفی ریاضیاتی دارد) تفاوت در این دو گروه مشاهده شود. و این تفاوت به‌قدری باشد که صرفا بر اساس تصادف توجیه نشود، بلکه حتما یه تفاوتی در جمعیت اصلی (دارو/ درمان گیرنده واقعی) بوده که این تفاوت را در نمونه خودش نشون داده است. اگر به‌طور معنی‌داری اون گروه مورد در بهبود افسردگی بهتر از گروه شاهد باشند آن وقت ما می‌تونیم بگوییم یک شاهد(Evidence) داریم که این دارو در درمان افسردگی موثر است. البته به‌طور همزمان خیلی نکات دیگه اینجا در نظر گرفته میشود: یکی عوارض است. ممکنه ما بگوییم که این داروی ما در درمان افسردگی موثر بوده است، ولی ما باید این رو روی تعداد کافی از افراد انجام بدیم که مشخص بشه که عوارض این دارو هم قابل‌توجیه است. درست است که افسردگی تعدادی از افراد را خوب میکند. ولی شاید یک تعدادی از افراد رو هم مثلا بکشد و یا دچار صرع کند ( مثلا یک درصد یا پنج درصد. به طور مثال عرض میکنم) پس هم باید از لحاظ ایمنی (Safety) بررسی شود هم از نظر اثربخشی. شبیه به این مراحل رو در مورد واکسن هم انجام میدهیم و وقتی که این بررسی ها انجام شد ما میتوانیم بگوییم یک شاهد (Evidence) برای اثربخشی این داروها وجود دارد. داروها معمولا بر اساس شواهد متعدد(Multiple evidences) تصویت میشوند. یعنی فرض کنید که یک کارآزمایی بالینی در ایران انجام میشود، یکی در آمریکا، انگلستان و دیگری در هندوستان. و بعد از آن یک عده از محققان کاری انجام میدهند به اسم یعنی فرا تحلیل یا meta analysis به این صورت هست که تمام این مجموعه کارآزمایی‌های بالینی را جمع آوری میکنند و حالا روی یک تعداد خیلی زیادی از آدم‌ها بررسی شده است و این تعداد خیلی زیاد قدرت آماری را بالا میبرد. قدرت آماری که در روش‌های آماری بعد از مطالعه سنجیده میشود بهش میگویند p-value که احتمال خطایی که ما اول یک درصد یا پنج درصد در نظر گرفتیم تا چه میزان درست بوده است. و در خیلی موارد احتمال خطا از یک در صد‌هزارم هم کمتر میشود. بنابراین میتوانیم بینیم که با روش‌های آماری و با طراحی‌هایی که احتمال خطا در تجربه رو خیلی کاهش میدهد ، شواهدی به دست میاد و اون شواهد به یه تیم یا بردی که شامل گروهی از آدم‌هایی است که منافع مالی مستقیم یا غیر‌مستقیمی در این تحقیق ندارند عرضه میشوند. اگرچه همه‌ی انسان‌ها در هر پیشرفتی در بشریت، یه سری منافع غیر‌مستقیم دارند، ولی آنچه که مشخص و واضح نباشد. اون‌ها میان در همون سازمان FDA )یا غذا و دارو در کشور ما( آن دارو و سندها و مستندات مربوط به آن را بررسی میکنند و بعد تصمیم میگیرند که حالا این مستندات به میزان کافی هست که ما به این دارو مجوز بدیم که وارد بازار بشود یا نه. این فرآیند برای یک دارو معمولا ده سال حدودا به‌طور متوسط طول میکشد. اما اگر یک موردی باشه مثل بیماری کرونا در حال حاضر (که این داره مردم رو میکشد و هر روزه هزاران نفر به‌خاطر این بیماری میمیرند) آن وقت ممکن است ممکنه که این فرایند رو تسریع بکنند و مجوز استفاده اضطراری از یک داروی یا واکسن صادر کنند. همچنان شواهد و مستندات کافی پشتش هست اما صرفا فرایند بررسی و ارزیابی و دادن مجوز رو تسریع میکنند. حالا اینجا اخلاق پزشکی چه نقشی داره؟
امیرحسن: کیارش آن چیزی که بهش گفته میشه اخلاق زیستی و رشته‌ی تخصصی شما هم هست یک ترکیبی است که که شاید برای بعضی از مخاطبین ترکیب عجیبی باشد. اخلاق و زیست چه ارتباطی میتوانند با هم داشته باشند؟ خیلی ممنون میشم اگر به ما بگی که اخلاق زیستی چیه و این ترکیب چیه و اساسا اخلاق و زیست چه ارتباطی با هم دارن یا بهتره بگم شما در این حوزه معرفتی چیکار میکنید؟
کیارش: خیلی ممنون بابت این سوال. چون مربوط به کاری هست که من انجام میدم و تخصصی که دارم. برای من خیلی باعث شادی است که به این سوال جواب بدم و خیلی خسته نمیشم از جواب دادن به این سوال. اما بگذارید اول این سوال رو به این شکل جواب بدم که اخلاق زیستی در زمینه همین کارآزمایی بالینی یا پزشکی مبتنی بر شواهدد که راجع بهش صحبت کردیم، چه کاری انجام میده؟ این مثال به اصطلاح سرنخ یا راهنمایی به ذهن خواننده شما میدهد که بداند کلا این رشته ما چه کاری انجام میدهد. ببینید هر پژوهش یا کارآزمایی بالینی که قراره انجام شود، ، شما از قبل که نمی‌دانید این دارویی که استفاده میکنید، موثر هست یا موثر نیست. شما عملا دارید یک عده آدم‌ها رو میارید و اینها رو در معرض یه خطری قرار میدهید و این افراد این خطر رو تقبل میکنند برای‌اینکه یک دارویی به روی آنها امتحان شود و بفهمیم این دارو ایمن و موثره و بعد اگر این نشون داده شد، اون وقت همه آدم‌ها و همه بشریت و همه بیمارانی که اون بیماری را دارند، ازش منتفع و برخوردار بشوند، مثل واکسن. شما اول که دارید یه واکسنی رو امتحان میکنید روی آدم‌ها که مطمئن نیستید که این واکسن ایمن و اثربخش است. درواقع این آدم‌ها یه خطری را تقبل میکنند برای یک سود جمعی که به همه برسد. اونچه که Public Good حساب میشود. بنابراین از این افراد بایستی محافظت به عمل بیاد و این کار کاری هست که اخلاق زیستی انجام میدهد. ما یک نهادی در کشورهای غربی داریم به نام Institutional Review Board (IRB) و در کشور ما اسم آن کمیته اخلاق در پژوهش (Research Ethics Committee) است که کمیته‌ای کشوری داریم. هر دانشگاهی در کشور هم کمیته اخلاق در پژوهش دارد. وظیفه و کارکرد این کمیته‌های اخلاق این است که هر پژوهشی که قرار باشد انجام شود ، از اون پیشنهاد تحقیقاتی مکتوب (Proposal) پژوهش اول باید به این کمیته اخلاق در پژوهش ارائه بشود( یا IRB در کشورهای غربی) و این کمیته تایید بکند که این پژوهش بر اساس موازین اخلاقی میشود به آن اجازه اجرا داد و بعد هم در طول اجرا به آن نظارت کنند و بررسی کنند که آیا این پژوهش مسائل اخلاقی رو رعایت میکند یا خیر! و سوال مهم این است که این مسائل اخلاقی چیست؟ یکی از این مسائل اخلاقی این است که این فرضیه‌ی پژوهشی که قرار بررسی شود برای اجرا بر روی مردم به اندازه کافی معتبر هست یا نه ، و آیا روش علمی آن به اندازه کافی خوب طراحی شده است که آن پژوهش مفید باشد؟ یعنی درواقع اعتبار علمی (Scientific Validity)، و ارزش بالینی و اجتماعی
(Clinical and Social Value)
امیرحسن: اینجا آیا مکانیزم یا ساز‌و‌کار هم نقش دارد و باید توضیح داده شود؟ بگذارید با یک مثال بپرسم. مثلا فرض کنید که من ادعا کنم که اگر آدم‌ها سرشان را در روز سه‌بار به دیوار بکوبند سرطان حنجره‌شان خوب میشود، آیا همچین ادعایی وارد کارآزمایی بالینی میشود؟
کیارش: آفرین! سوال خیلی خوبی است. خب اگر شما بگویید که یکی سرش را به دیوار بکوبد حالش خوب میشود، یا بگویید اگر کسی مثلا یک لیوان ادرار شتر بخورد بیماری عفونی اش خوب میشود و یا اگر بگویید که با مالیدن روغن بنفشه حالش خوب میشود. کسی به شما نمی‌گوید که چون این ادعا عجیب است، پس حق ندارید آزمایش کنید. چرا که خیلی از درمان‌ها در نگاه اول ممکن است عجیب باشند ولی باید به بوته آزمایش گذاشته شوند.
امیر: من فکر میکنم ولی باید ساز و‌کار را در همین مرحله توضیح بدهیم ، درست است؟
کیارش: دقیقا! شما باید توضیح دهید که چرا فکر میکنید و به این نتیجه رسیدید که اگر سر مریض رو سه بار به دیوار بزنیم بیماری او (فرض کنید صرع) خوب میشود؟ آیا این فرضیه شما میتواند هر حدسی باشد؟ یا یک فرضیه مبتنی بر دانش و تجربه(Educated Guess) ؟ شما باید آن کمیته اخلاق در پژوهش و افراد متخصص را توجیه کنید که اگر بخواهیم صد تا مریض را وادار کنیم که سرشان را به دیوار بکوبند و این مریض ها این تجربه رو انجام بدهند ، آیا نظریه من اعتباری دارد؟ اگه شما اعتبار نظریه تان را بتوانید نشان دهید(به‌عنوان یه مثال فرض میکنیم) و بگویید که بله، اون جور صرعی که ما میخواهیم درمان کنیم ، مربوط به (فرض بفرمایید) که لوب فرونتال مغز (Frontal Lobe) مغز میشود. در این قسمت پیشانی مغز هم ما یه تجربیات و یا بررسی‌های علمی داریم که ضربه‌ی ملایم به آن باعث میشود که کانون‌های صرعی در آن تغییراتی بکنند که این تغییرات ممکن است که جلوی صرع را بگیرد. بر اساس این پیش‌بینی‌ها و شواهد و بررسی ها میگوییم که این یه تجربه‌ی قابل سنجش است. بعد به شما میگویند که اول این فرضیه را بر روی تعدادی کم از افراد بیمار امتحان بکنید. و در مرحله بعد که نشان داده شد که ایمن هست و نتایج خوبی دریافت کردید میتوانید با گروه‌های بزرگتری از بیماران آزمایش کنید. اما اگر شما بگویید نه، این را من از پدربزرگم (که همه فامیل خیلی قبولش دارند و آدم خیلی به اصطلاح درست کاری هست) میگوید این درمان جواب میدهد. اینجاست که دیگر این کافی نیست. شما باید بر اساس علم موجود در فیزیولوژی و آناتومی مغز و بر اساس تجربه‌هایی که ثبت شده(اگه تجربه‌ای وجود داشته باشه باشد) و همچنین بر اساس مدل‌های حیوانی (حیوان‌هایی که ممکن است ساز‌و‌کار سر و مغزشان شبیه انسان باشد و نشان داده شده است که ضربه کوچکی به سر آنها حالشان بهبود پیدا کرده باشد.) نشان دهید که اون فرضیه‌ای که می خواهید امتحان بکنید، یک Educated Guess یا یک فرضیه سنجیده شده، و بر اساس مطالعه و علم روز است.
امیر: کیارش یک سوال! افرادی از باورمندان به طب های مکمل/ جایگزین
Complementary and alternative medicine این طب ها را مکمل و جایگزین ، کل نگر ویکپارچه (Integrated Medicine)، طب‌های مبتنی بر اشخاص (Personal Medicine) که طیف های مختلفی هم شامل این ها میشوند، از طب سنتی ایرانی بگیرید که بر مبتنی بر طب اخلاطی یونانی است تا طب سوزنی، Homeopathy و انرژی‌درمانی و بسیاری مثال های دیگر. در خیلی از طب ها کارآزمایی بالینی (Clinical Trial) هم به روی آنها انجام میشود. ما در فلسفه علم یک معیارهایی داریم برای بررسی نظریه‌های علمی یکی این است که پشتیبان شواهد و مشاهدات هست ( که در پزشکی شما به‌درستی و کامل توضیح دادید Clinical Trial باید تایید کند). بعضی از این ادعاها را Clinical Trial ساپورت میکند. برای مثال حوزه‌ی طب سوزنی، چند شب قبل همسرم، که دانشجوی تخصص طب فیزیکی است، Textbook ای را به من نشان دادند که طب سوزنی وارد آن کتاب مرجع شده است و برای بخش‌هایی از طب سوزنی Clinical Trial انجام شده است. و یا حتی آن چیزی که ما در فلسفه‌ی علم به آن اجماع علمی میگوییم ( اجماع علمی وقتی است که شما در کشور می‌بینید دانشکده‌ای تاسیس شده است به اسم دانشکده طب سنتی ایرانی و این یعنی در اجماع علمی (Scientific Community)، یک اجماع و توافقی به وجود اومده است که دانشکده طب سنتی تاسیس شده است. یعنی با هر‌کدوم از معیارهای علمی‌بودن در فلسفه علم وقتی سراغ این شاخه ها می‌رویم (چه معیار اجماع دانشمندان و متخصصین و چه معیار پشتیبانی مشاهداتی از نظریه) می‌بینیم که بعضی از این موضوعات این معیارها را پاس میکنند و این معیارها رو دارند. شما نظرتان در این مورد چیست؟
کیارش: خیلی ممنون برای طرح این موضوع! و البته این توضیح را در ابتدا بدهم که در رابطه با طب سنتی هم چنان اجماعی وجود ندارد. بیشتر غلبه و علاقه وجود دارد. آن افرادی که فکر میکردند این کار باید انجام بشود، این کار رو انجام دادند و الان خیلی‌ها هم منتقد هستند و خیلی‌ها هم مخالف! اما بگذارید توضیح بدم که چرا همه‌ی روش‌های طب سنتی و همه‌ی داروها و درمان‌هایش نادرست و غلط نیست. شبیه آن را در مورد طب سوزنی هم میشود بیان کرد. همانطور که گفتیم، فرضیه‌ها ممکن است از هر منبع و منشایی باشند. یعنی یک فرضیه ممکن است بر این اساس باشد که سال‌ها در یک محلی، یک جمعیتی، یک روستا یا شهر و ملتی، بعضی داروها و درمان‌ها مورد استفاده قرار می‌گرفته است و آن مردم اعتقاد داشتند که اثر میکند. این صرفا یک فرضیه است. این فرضیه را میشود سنجید و بررسی کرد. برخلاف آنچه که ممکن است ادعا بشود که پزشکی جایگزین (Alternative Medicine) داریم ، ما فقط یک پزشکی معتبر داریم که تمام فرضیه‌های آن از قبل آمده است و از محک پزشکی مبتنی بر شواهد گذشته است و آنچه که براساس پزشکی مبتنی بر شواهد اثربخشی اش نشان داده شده است، وارد پزشکی علمی میشود که تنها پزشکی معتبر همین است و بس. آنچه که با این روش نشان داده نشود با هر عنوان پزشکی دیگه‌ای نباید تجویز شود. اینکه بر اساس علاقه و یا گرایش دینی بخواهیم از پزشکی کل نگر
(Integrative Medicine) استفاده کنیم و نام Personalized Medicine بر روی آن بگذاریم این روش گمراه‌کننده است. به‌خاطر اینکه خود پزشکی علمی به‌طور علمی میتواند و باید شخصی (Personalized) باشد. همین اکنون می‌دانیم که پزشکی با کمک علم ژنتیک به این مسیر حرکت میکند که درمان هر کسی را بر اساس کد و ساختارهای ژنتیکی اش عرضه و تجویز بکنند و از طرفی کل نگر هم باشند. همون‌طور که عرض کردم ما شواهدی (Evidence) نه فقط راجع به درمان‌ها، بلکه راجع به روش‌های تغذیه، روش‌های زندگی، ورزش کردن (مثل همان ها که در مورد بیماری‌های قلبی مثال زدم داریم) در سبک زندگیم داریم که نشان میدهد چه چیزهایی به‌صورت پزشکی میشود تجویز شود که برای سلامتی مفید باشد. و هر چیزی هم که بر اساس شواهد نباشد (با اسم‌های قشنگ و درخشان) حق تجویز پزشکی آنها را نداریم. قبل از تجویز باید به‌طور علمی مشخص شود که آنها اثربخش هستند. برای مثال طب مزاجی و طب سوزنی را در نظر بگیرید. خیلی اوقات یک درمانی ممکن است موثر باشد نه به دلیل آن نظریه‌ای که به‌طور اولیه از آن حمایت میکند. بلکه به دلیل دیگری درست است. ولی به هر حال آن درمان موثر است. این را در علم فیزیک و شیمی هم داریم. شما بهتر از من میدانید که با همون فیزیکی که خیال میکردیم خورشید و بقیه اجرام آسمانی در مدارهایی به دور زمین می‌گردند، می‌توانستند خسوف و کسوف را پیش‌بینی کنند. یعنی اثربخشی داشت و جاهایی درست بود. منتها نه به دلیل آن پیش‌فرض‌ها و Theory هایی که پشتش بود. بلکه آن Theory و پیش‌فرض‌ها با‌وجود این که غلط بود یک جاهایی می‌توانست درست پیش‌بینی بکند. امروزه در فیزیک جدید ما نمی‌گوییم که به‌خاطر اینکه آن ها چند پیش‌بینی درست کردند تمام آن پیش‌زمینه‌های نظری آن ها (مثل اینکه خورشید دور زمین میچرخد یا اینکه مسیر گردش سیارات و ستاره‌ها دایره ای شکل است) درست است و پس باید همچنان قبول کنیم. و این غلط است که بگوییم ما دو جور کیهان شناسی داریم: یکی بر اساس گردش خورشید به دور زمین است و دیگری بر اساس گردش زمین به دور خورشید. خیر این گونه نیست! ما از طریق یافته‌های علمی جدید که بر اساس مشاهدات کاملا معتبر هست( اینکه زمین است که به دور خورشید می‌گردد و اینکه مدار گردش این سیارات بیضوی هست) می‌پذیریم و قبول میکنیم. اما بررسی میکنیم که چرا بر اساس این نظریه‌های جدید یک بخشی از آن پیش‌بینی‌هایی که در گذشته انجام میشده درست از آب در می آمده است. و بر اساس علم جدید توجیه آن پدیده ها را پیدا میکنیم و بر اساس علم جدید و روش علمی میتوانیم چندین برابر آن پیش‌بینی‌ها را هم انجام بدهیم که اون چند تا پیش‌بینی در بین آن همه گم است. برای مثال در علم جدید ما میتوانیم شاتل به کره ماه و مریخ بفرستد و ماهواره ها را در مدار قرار بدهد که درواقع پیش‌بینی خسوف و کسوف در مقابل آن حل و گم است. در زمینه پزشکی هم به همین صورت است. برای مثال یک فردی ممکن است یک مقدار دچار سردرد و بی‌حالی باشد، بعد برود و نبات داغ بخورد و حالش بهتر شود .بعد بیاید بگوید که من سردیم کرده بود و یک چیز گرم خوردم، حالم بهتر شد. بله! حال او بهتر شده است، اما نه به‌خاطر اینکه سردیش کرده بود و بعدش یک چیز گرم خورده است. بلکه به‌خاطر اینکه گلوکز خونش (قند خونش) کاهش پیدا کرده بوده است( Glucose Rush) یا بالا‌رفتن ناگهانی مقدار زیادی گلوکز یا همان قند را تجربه کرده بوده است. آن بالا‌رفتن یهویی قند هم آن پایین بودن قند را جبران کرده و حالش بهتر شده و هم باعث شده که اون تاثیری که افزایش سریع گلوکزی روی مغز از لحاظ خلق میگذارد، حالش را بهتر کرده باشد و خوشحال‌تر شده باشد. پس ببینید که این تجربه وجود دارد و تجربه تجربه‌ی درستی در بعضی از موارد هست. اما آن توجیهی که پشتش هست علمی نیست و غلط است . و ما با علم جدید میتوانیم یک توجیه بهتر و معتبر‌تر براش پیدا بکنیم. طب سوزنی هم که شما مثال زدید، این که افرادی میگویند که ما با گذاشتن تعدادی سوزن در بدن دردها را تسکین میدهیم(بعضی از انواع درد) یا تحرک مریض را بهتر میکند. علم جدید وقتی با این موضوع روبرو میشود میپرسد شما چرا میگویید این درمان اثربخش است؟ آنها میگویند که یک سری مدارهای انرژی وجود دارد به نام انرژی چی qi) یا (ch’i که این مدارهای انرژی در بدن و روان ما هستند و این سوزن‌ها مسیر این انرژی ها را باز میکنند امیر: این ها مفروضات طب چینی هست؟
کیارش: بله! علم جدید میگوید تا وقتی که شما نتوانید برای من دلیل کافی بیارید که این مدارهای انرژی وجود دارد ( حتی اگر مستناد آن را به‌صرف اینکه در کتاب‌های قدیمی چینی هم داشته باشیم) من از شما نمی‌پذیرم. تا اینجا مشخص است. یعنی من فیزیولوژی و آناتومی اعصاب و درد برای من مشخص است بر اساسش دارم کار و تحقیق و درمان میکنم کنم و همه این ها دارد نتیجه میدهد. و از این ها هم سند و مشاهده و محاسبه حمایت میکند. من این را کنار نمیگذارم. شما هم اگه اعتقاد دارید مدار انرژی در بدن وجود دارد من نمیگویم که به هیچ عنوان وجود ندارد. کسی نمی‌تواند بگوید حتما یک چیزی وجود ندارد. من میگویم نمی‌دانم و فعلا نظریه شما را نمی‌پذیرم تا وقتی شما یک سری شواهد و مستندات و مشاهداتی بیاورید که به من نشان بدهد که احتمال معتبری وجود دارد که آن نظریه درست است. اما اینکه شما بگویید با این سوزن‌ها می‌توانم درد را تسکین بدهم؟ من میگویم که ممکن است واقعا این سوزن ها درد را تسکین بدهد اما نه به آن دلایلی که شما میگویید. به یک دلیلی که من ممکن است در علم جدید پیدا بکنم یا هنوز پیدا نکرده باشم و بعد به آن برسم. اما به شما فرصت می‌دهم آن را آزمایش کنید.البته در یک حدود مشخصی! یعنی اگر بگوید که من می‌خواهم سوزن بزنم برای مریضی که سرطان مرحله‌ی اول پستان دارد و برای درمان سرطان از طب سوزنی استفاده کنم هیچ‌وقت هیچ کمیته اخلاقی به او اجازه نمیدهد. میگویند که شما دارید فرصت طلایی درمان را از این مریض میگیرید. این مریض الان اگر به‌وسیله جراحی درمان نشود بعد از آن سرطان گسترش پیدا میکند و گسترش پیدا‌کردن سرطان باعث میشود که دیگر فرصت درمان نداشته باشد و از دنیا برود. اما اگر شما بگویید که من با کمک سوزن درمانی (طب سوزنی) سر درد یا آلرژی شما را بهتر میکنم را بهتر میکنم. با این فرض که اگر فردی سر درد داشت حالا اگر یک ساعت مثلا شد دو ساعت یا سه ساعت و بیشتر عارضه جدی ای برای او نداشته باشد. البته باز هم آن افراد باید رضایت آگاهانه بدهند و وارد پژوهش بشوند. اما قبل از اینکه برسیم به مرحله رضایت آگاهانه خود افراد آزمودنی ها کمیته اخلاق هم به این جمع بندی برسه که سنجیدن این روش و پیشنهاد درمانی (که تجربه تاریخی و سنتی هم پشت آن هست) کار غیر‌معقولی و نسنجیده ای باشد. به این درمان اجازه میدهند که آزموده و سنجیده شود و تا وقتی‌که آزموده و سنجیده بشه و شواهدی آن را تایید کند و کارآزمایی بالینی ای نشان بدهد که آن درمان اثربخش است، آن وقت آن روش را به‌عنوان یک روش درمانی مطرح میکنند که شاید هم ما مکانیزم آن را ندانیم، ولی به نظرم میرسد اثر میکند . این را هم در مورد طب چینی و سوزنی میشود گفت و هم در مورد طب مزاجی و سنتی. آن اوایل هم که دوره پزشکی سنتی را در ایران تاسیس کرده بودند چرا گفتند PhD چرا نگفتند تخصص و بالینی؟ برای اینکه بنا بر این بود که بر اساس روش درست عمل بشود و روش درست این بود که این افراد آن داروها و درمان‌هایی که ابن‌سینا و رازی و جورجانی و علی بن مجوسی اهوازی و این افراد در گذشته انجام میدادند( برای مثال کتاب تحفه حکیم مومن و هر‌چی که از گذشته هست) از محک پزشکی مبتنی بر شواهد رد کنند و هر قسمتش که نشان داد موثر است را همه قبول کنند و وارد پزشکی جدید شود. و هر قسمت آن هم که اثربخش نبود، کنار گذاشته شود. اما این به این معنی نیست که همراه با آن تمام‌پیش‌فرض‌های نظری مزاجی و اخلاطی و اینکه بدن چهار تا خلط دارد( ولی ما نمی‌تونیم اصلا نشان بدهیم این اخلاط دقیقا چیست) اینکه بدن چهار تا مزاج سرد و خشک و مرطوب و گرم دارد، که هیچ‌کدوم از این ها به‌طور علمی قابل نشان دادن نیست. ما میگوییم این هارا دیگر نمیپذیریم تا وقتی‌که شما برای این ادعا دلیل بیاورید. ولی اگر میگویید ما بر اساس این سرد و گرمی و یا بر اساس آن سودا و صفرا دارویی را به مریض میدهیم و آن دارو میتواند حال بیمار را بهتر بکند باید در نظر گرفتن تمام ملاحظات بیایید و این ادعا را آزمایش بکنید. اگه آزمایش ها نشان داد که موثر است این وارد پزشکی جدید میشود. حالا چه ما ساز و‌کار آن را هنوز نشناسیم و یا چه بتوانیم ساز و کارش را مثل اون مثال گلوگز که گفتم بر اساس علم جدید توضیح بهتری براش ارائه بدهیم. اما آنچه که عملا در ایران اتفاق افتاد این بود که به‌جای اینکه بیایند و آن کار علمی رو انجام بدهند یک‌دفعه آمدند و سلامتکده و مرکز بالینی ایجاد کردند، و بر اساس اون نظریه‌های سردی و گرمی و مزاجی و اخلاطی شروع به طبابت کردند. این دیگر شبه علم است! بنابراین من به‌عنوان یکی از افرادی که موافق هستیم که باید از طب سنتی حمایت کرد، چون کلی فرضیه در آن وجود دارد که واقعا ممکن است باشد. اما روش درست حمایتی از طب سنتی این نیست. تمام این ادعاها و فرضیه ها بدون بررسی و آزمودن به‌صرف اینکه که در کتاب‌های هفتصد و هشتصد سال پیش نوشته شده است، زمانی که حتی از میکروب و بیماری‌های میکروبی خبر نداشتند، زمانی که آناتومی بدن را نمیشناختند بخواهیم بدون آزمودن همه این فرضیه ها را بر روی مردم امتحان کنیم. بلکه ابتدا باید فرضیه‌های درمانی در طب های سنتی را از مسیر پزشکی مبتنی بر شواهد رد بکنیم و اگر نشان داد که موثر است همه قبول میکنیم. اما آنچه که در عمل اتفاق افتاده این نبوده است. بگذارید اول در مورد طب سنتی ایرانی بگویم و بعد از آن در مورد طب چینی! در مورد طب سنتی ایرانی شاید به‌خاطر اینکه متاسفانه تمام بخش عمده اهتمام دوستان ما در دانشکده‌های طب سنتی معطوف به این بوده که این را وارد درمان بکنند. بعد از گذشت بیش از ده سال از تاسیس گروه‌ها و دانشکده‌های طب سنتی در ایران، شما حتی یک مورد دارو رو نمی‌تونید نام ببرید که نشون داده باشند که در درمان یک بیماری جدی از داروی موجود در پزشکی مدرن موثرتر است. حتی در این ده سال و خورده‌ای یک موفقیت به این معنا نداشته اند. بله، بعضی فرضیه های درمانی طب سنتی رو به بوته آزمایش گذاشتند و اثرات آن را نشان دادند ولی دارویی برگرفته از طب سنتی که در درمان یک بیماری جدی (مثل یکی از انواع سرطان‌ها، آلزایمر، پارکینسون یا بیماری‌های قلبی) در درمان از داروی مشابه ای در طب علمی و مدرن موثرتر بوده باشد و این را به دنیا نشان داده باشند و دنیا این را به‌عنوان دستاورد علمی طب سنتی ایران ( و یا حداقل در داخل کشور از اداره‌ی غذا و دارو) این را به‌عنوان دستاورد طب سنتی ایران اعلام کرده باشند و گفته باشند که این درمان برگرفته از طب سنتی مثلا در مورد چربی کبد به‌جای این‌داروی غربی این داروی سینوی را استفاده کنید. همچین چیزی نتوانستند عرضه بکنند به‌خاطر اینکه که همش متمرکز بودند که این ها را بدون آزمودن وارد عرصه‌ی درمان بکنند. برای‌اینکه کار علمی طولانی و زمان‌بر و سخت و پر‌هزینه است. اما طبابت‌کردن با پرستیژ ، پردرآمد و جذابه و بنابراین به این که بعضی از حمایت‌های غیرعلمی هم که از موضوع مداخله‌های غیرعلمی هم در موضوع میشود در این مورد بی‌تاثیر نبوده است. شبیه این اتفاق در چین هم روی داد. در زمان مائو طب سنتی چین رو احیا کردند. به این عنوان که ما یه پزشکی چینی داریم که این بر خلاف پزشکی غربی یا امپریالیست است و خیلی هم موثر است. شروع این جریان از آنجا بوده است. اما بعد از گذشت این‌همه سال در مورد طب سوزنی همچنان تنها تاثیری که از آن در کارآزمایی های بالینی توانستند نشان دهند اثرش روی یک تعداد معدودی از مشکلات و علامت‌ها یا بیماری‌ها بوده است که این ها کاملا به درمان ذهنی و Placebo Effect جواب میدهند مثل حساسیت یا درد و هنوز هیچ مشکل جدی پزشکی وجود ندارد که از طریق طب سوزنی قابل درمان شد. غیر‌از اینکه مقدار زیادی نمایش‌های تبلیغی انجام شد که بعد نادرست بودن آنها مشخص شد. برای مثال در سال 2007 بی‌بی‌سی مستندی درست کرد که خیلی سر‌و‌صدا کرد و در آن نشان می‌داد که در چین افراد رو با طب سوزنی بی‌حس میکنند و روی آنها جراحی انجام میدهند در‌حالی‌که بعدها مشخص شد که با اینکه که فیلم می‌گرفتند و سوزن وارد بدن بیمارها میکردند و بر روی آنها جراحی انجام میدادند، ولی قبل از آن مواد مخدر خیلی قوی به این افراد داده میشده است( اگه درست یادم باشد فنتالین، همینی که الان باعث مرگ و میر میشود و مقدار خیلی کم آن اعتیاد شدید ایجاد می‌کندو اصلا همه‌جای دنیا به‌عنوان ماده غیر‌قانونی به‌شدت خطرناک مورد تعقیب قضایی است) بنابراین تحمل جراحی برای آن سوزن ها نبود. به دلیلی آن مواد مخدر قوی بود که قبل جراحی به مریض داده بودند. ولی جلوی دوربین بی‌بی‌سی و مستندسازان جوری تظاهر میکردند که مریض خوابیده و تعدادی سوزن در بدنش فرو‌رفته است و آنها مشغول جراحی هستند.
امیر: آقای دکتر مرز این ها کجاست؟ مثلا حوزه‌هایی مثل ذهن آگاهی (Mindfulness) و یوگا ر هم در حوزه شبه‌علم پزشکی تقسیم‌بندی میکنید؟
کیارش: من از تمام اینها شناخت کامل و عمیقی ندارم. شاید آنچه که بیشتر این چند وقته اخیر بر روی آن متمرکز بودم، هومیوپاتی و طب سنتی ایرانی بود. اما حرف من به‌طور خلاصه این است که هرکدام از اینها (چه هومیوپاتی و چه طب سنتی ایرانی یا چینی، چه سوزن‌درمانی، چه آیورودای هندی، یوگا، مدیتیشن، طب سرخ‌پوستی، عرفان‌حلقه و فرادرمانی) دو بخش دارند. یک بخش آن نظریه‌های تئوری‌ها یا نظریه‌های بنیادینی هست که راجع‌به بدن انسان و ساز‌و‌کار بدن انسان و چرایی تاثیر مداخلات صحبت میکند. که این ها را باید با محک علمی بررسی کرد. آنچه که به طور علمی قابل نشون دادن و توجیه‌پذیر باشد را میتوان پذیرفت و آنچه که به‌طور علمی قابل نشان دادن و توجیه‌پذیر نباشد را هیچ‌وقت نمیشود رد کرد و گفت امکان ندارد. بلکه میگوییم فعلا نمیپذیریم تا وقتی که شما یک دلیل یا یک شاهد مستند و یا مشاهده‌ای بیاورید که ما را قانع کند که بتوانیم آن را بپذیریم. حالا این‌چه نظریه مزاجی اخلاطی باشد، چه نظریه مشابه مشابه را درمان میکند در هومیوپاتی و چه یوگا و چه مدارهای انرژی‌چینی باشد و چه مدار انرژی و هاله‌های سرخ‌پوستی باشد، چه چاکراهای هندی باشد. خیلی خوب شما که میگویید چاکرا وجود دارد و باید چاکرا باز شود و چاکرا سلامت من را تایید میکند. من که نمی‌تونم بگم که نه! ممکن است چاکرا وجود داشته باشد. شما میدانید در علم نمیشود گفت چیزی محال ممکن است که وجود داشته باشد، اما در عین‌حال از شما نمی‌پذیرم که چاکرا وجود دارد، مگر‌آنکه به‌طور معتبر و علمی (نه بر این اساس که دو سه هزار سال پیش در کتاب به بهارودا نوشته شده است) برای من شاهد و مشاهده و محاسبه‌ای نشون بدهید که به‌طور عقلی و علمی نشون بدهد که چاکرا‌ها میتوانند وجود داشته باشند و این میشود این بخش اول . و قسمت عمده این مکاتبی که به عنوان طب جایگزین شناخته میشوند این است که از نشان دادن سند و دلیلی برای اعتبارخشی به آن نظریه های بنیادینشان ناتوانند. پزشکی سنتی ایرانی هنوز نتوانسته نشان بدهد این بلغمی که میگویند که از اجزای بدن است و اگر غلبه پیدا کند عامل بیماری میشود و باید تصفیه اش کنیم کجای بدن است! شما یک گرم بلغم یا سودایی که میگویید در بدن هست را نشان بدهید. این سردی و گرمی و خشک و تری را در بدن نشان بدهید. هنوز که نتوانسته اند. هر‌وقت توانستند هیچ تعصبی وجود ندارد و کاملا تسلیم می‌شویم. خیلی هم خوشحال می‌شویم که همچین هدیه بزرگی به علم داده شده است. اما تا وقتی که نشان ندهند ما نمی‌گوییم محال است وجود داشته باشد ولی از شما نمیپذیریم. تئوری‌های پشت یوگا هم همینطور. مدارهای چی چینی هم همین‌جور. فرادرمانی و عرفان حلق هم همین‌جور . صرف‌نظر از نظریه‌های بنیادین ، هرکدام از اینها یک سری روش‌های درمانی دارند که اینها ممکن است واقعا موثرتر باشد. نه به‌خاطر آن نظریه بنیادینی که پشت آنهاست، بلکه به‌طور علمی قابل توجیه باشد و هنوز ما از طریق علم نتوانسته ایم که توجیهش بکنیم. ولی واقعا ممکن است موثر باشند. مثلا واقعا مدیتیشن یا یوگا. ممکن است به دلیل آن تن آرامی و ریلکسیشنی که میدهد و آن سلامتی و آرامشی که در مغز ایجاد میکند، یه سری اثرات درمانی داشته باشد. نه به‌خاطر اینکه چاکرا باز میکند . آنها را ما اصلا نمی‌دانیم که درست است یا غلط ! ممکن است توجیه آن را بر اساس فیزیولوژی علمی داشته باشیم و ممکن است نداشته باشیم. ما ( منظورم علم و جامعه علمی است) به آنها اجازه میدهیم ( همراه با اخلاق زیستی و پزشکی) که طی ضوابطی( نه اینکه جان آدم ها را به خطر بیندازند و هرچیزی را بی ضابطه آزمایش بکنند) آن فرضیه ها را آزمایش بکنند و اگر در آزمایش نشان داده شد که موثر است ما هم میگوییم بله موثر است. به این دلیل نه آن که شما گفتید.
امیر: کیارش ما با متخصصینی در جامعه مواجه هستیم( حتی متخصصین پزشکی) که به بسیاری از این طب‌های مکمل جایگزین رجوع میکنند. متخصص پوستی که رفته و دوره طب سنتی در یکی از کشورهای اسکاندیناوی شرکت کرده و وقتی شما ازش میپرسید که آیا این روشی که شما استفاده میکنید پشتوانه علمی دارد یا نه برای شما یک مقاله‌ای می‌فرستد که آن مقاله در جای نامعتبری هم چاپ نشده و یک جورایی استفاده از اون درمان و دارو را هم ساپورت میکند. یا بسیاری از افراد دانشگاهی به انواع مختلف این طب‌ها رجوع میکنند. من همکاری دارم که فارغ‌التحصیل برق شریف هست و MBA شریف خوانده است و میگوید که من پیش یک انرژی درمانگر رفتم و با انرژی الکترومغناطیس، با یه سری از وسیله و ابزار که بر روی سر من گذاشت سردردم معالجه شد. چرا برای مردم این سطح از اقبال به انواع مختلف این طب‌ها وجود دارد؟ اگر اینها Scientific Approach ندارند و شاید مردم بگویند شاید هنوز علم به توضیحاتی برای این درمان ها نرسیده است. چرا وقتی یک چیزی جواب میدهد نباید به آن رجوع کنیم؟
کیارش: من فکر میکنم که نکات خیلی متعددی مطرح شد. امیدوارم بتونم همشو پوشش بدهم. اول اینکه افرادی که در زمینه‌هایی از علم تخصص دارند یک کار غیرعلمی و شبه علمی بکنند، تاسف دارد، ولی تعجبی ندارد. به‌خاطر اینکه شما ممکن است که روانشناس متبحری هم بشناسید که در عین حال ممکن است فال قهوه بگیرد. این اعتباری به فال قهوه گرفتن نمیدهد. بلکه نشان میده که اون فرده روانشناش، فیزیکدان یا شیمیدانی که از این روش استفاده میکند در رشته‌ی خودش متخصص است، اما سواد علمی کافی ندارد که از خرافات او را در امان نگه دارد. همانطور‌که اخیرا یکی از سخنرانی هایی که در زمینه فلسفه علم در ایران صحبت میکند، خاطره نقل میکرد که پروفسور عبدالسلام، که برنده جایزه نوبل فیزیک بوده، وقتی اومده بوده ایران دنبال حکیم میگشته است!
امیر: بله. دکتر گلشنی رئیس دپارتمان فلسفه علم شریف
کیارش: این نشان میدهد که آقای پروفسور عبدالسلام به عنوان یک فیزیکدان معتبر بوده ولی در زمینه علم پزشکی و سلامت بی‌سواد یا خرافاتی بوده است.
امیر: در مورد خود‌پزشکان چطور؟
کیارش: پزشکان هم همین‌جور. به دلایل مختلف ممکن است پزشکان به سراغ روش‌های غیرعلمی بروند. بخشی از آن واقعا ممکن است برگردد به آن درمان و سودی که این‌جور رشته های شبه علمی ایجاد میکند. من نمی‌خواهم همه رو متهم بکنم که به‌خاطر سود بیشتر پا روی اخلاق میگذارند. به‌هر‌حال یک تعارض منافعی ایجاد میکند. اما بخش مهم آن مرتبط است به اینکه خیلی از پزشک‌ها سواد و آگاهی علمی کافی در رشته خودشان رو نداشته باشند. یعنی رشته خودشان را به‌عنوان یک سری دارو و درمان آموخته باشند، اما از اون توجیه علمی و روش‌شناسی علمی که پشت آن هست چندان آگاه نباشند. این یک نقصی هست که ممکن است در خیلی از پزشک‌ها وجود داشته باشه و این در آموزش پزشکی ما باید مرتفع شود. اما یک نکته دیگه هم هست. خیلی اوقات وقتی شما به این افرادی که پزشک هستند و تو زمینه‌های طب سنتی کار میکنند بگویید که دلیلت چیست؟ همونطور‌که گفتید، ممکن است که مقدار زیادی مقاله به شما عرضه بکنند که در آن مقاله ها هر‌کدوم این ها را ممکن است تایید کرده باشند. در درجه اول باید عرض کنم که کارآزمایی بالینی به روی روش‌های طب مکمل بسته نیست. بنابراین اگر کسی یک روشی را ارائه بدهد که چندان ساز‌و‌کارش هم امروزه قابل توجیه نباشد اما نشان بدهد که یک نتیجه پشت این تجربه هست که به‌طور جغرافیایی-تاریخی نشان میدهد که ممکن است اثربخش باشد به آن اجازه کارآزمایی بالینی میدهند(البته در حدی که سلامت آزمودنی‌ها رو به خطر جدی نندازد) یعنی مثلا اجازه نمی‌دهند که با سوزن‌درمانی سرطان را درمان کنیم، که مریض فرصت طلایی درمان را از دست بدهد. اگر بگوید میتوانیم مثلا میگرن و سر درد و یا افسردگی خفیف را با سوزن درمانی درمان بکنیم، و این چند هزار‌ساله است که در چین هم انجام میشود کمیته اخلاق در پژوهش میاد میگوید اگر شما رضایت آگاهانه و آ‌زادانه از افراد بگیرید( با‌توجه‌به اینکه این یک پشتوانه تجربه تاریخی خشک بشه، با‌توجه‌به‌اینکه خطر جدی هم به افراد تامین نمی‌کنه، حالا حداکثر سردردشون یا افسردگی خفشون چند روز ادامه پیدا می‌کنه) اجازه میدهیم این را آزمایش بکنید. بر این اساس یک تعداد کارآزمایی بالینی هم انجام شده و بعضی اثربخشی‌ها را برای طب سوزنی( که حالت ذهنی و سابجکتیو هم دارند) نشون داده شده و این وارد کتاب های مرجع (Textbooks) هم شده است. و اگر یک پزشکی در این حد از آنها استفاده بکند( چون مبتنی بر شواهد است) ایرادی ندارد. اما چند تا ملاحظه رو اینجا باید در نظر داشته باشید به‌خاطر اینکه عموما این مطالعات به‌شدت مورد مناقشه و بحث بوده است. مثلا در مورد طب سوزنی نشون داده شده که پژوهشگران چینی در نشون دادن طب سوزنی سوگیری جدی دارند. و چون نهاد علم مبتنی بر اعتماد است این پژوهش‌ها میاد و منتشر میشود، در‌حالی‌که یک مطالعه‌ای که مقاله‌های منتشر‌شده رو بررسی کرده بود دیده و گفت: هر‌جا چینی ها این درمان های سوزنی را انجام دادند در همین حد موارد ذهنی و سابجکتیو(Subjective) است. به نظر میرسد همین که یک چینی مطالعه را انجام بدهد (خصوصا طب سوزنی) تمایل جدی وجود دارد که به نتایج مثبت بیشتری برسد. اما به‌غیر از او افراد دیگری باید این کارآزمایی‌های بالینی را که منتشر شده است بررسی و مطالعه و تحلیل بکند که سواد کافی علمی برای بررسی کارآزمایی‌های بالینی طب مبتنی بر شواهد را داشته باشد. چرا؟ به‌خاطر اینکه اولا تعداد خیلی زیادی از این رشته‌های شبه علمی مثل هومیوپاتی و طب چینی برای خودشان مجله‌ها و کنفرانس‌های مستقل و جدا درست کرده اند و به سرعت هم مقاله‌هایی منتشر میکنند که در آن ادعا میکنند روش درمانی/دارویی ما موثر بوده است. خودشان هم در آن داوری میکنند. سردبیر و داور هم خودشان هستند. یافته ها و مقالات را خودشان به طور مستقل منتشر میکنند و خودشان هم به آن ها استناد میکنند. بنابراین این یافته ها اکثرا ارزش علمی ندارد و کسی که سواد بررسی علمی داشته باشد (سواد مطالعه‌ی سنجش شواهد). عموما این گونه مطالعات را کنار میگذارد. مطالعات زیادی هم که در نشریات معتبر علمی منتشر شده اند، خیلی اوقات یک کارآزمایی بالینی آن را تایید میکند. اما وقتی چند بار دیگر تکرار می شود، آن اثر را ندارد. نمونه واضح آن مثلا کاریست که یک فردی به نام پرنیس در زمینه همیوپاتی انجام داده است و گفت محلول هایی با رقت هومیوپاتیک باعث شدن این گرانولا در بازوفیل‌ها آزاد بشوند و هنوز هم شما می‌بینید که متخصصین هومیوپاتی به آن استناد میکنند. اما دو چیز را مطرح نمیکنند. اول اینکه سردبیر نیچر با یک تیم دیگر به آزمایشگاه دکتر بونیست Benveniste رفتند و آزمایش ها را بررسی‌کردند و آزمایش ها در حضورشان تکرار شد و معلوم شد وقتی آزمایش ها دوسو-کور (Double-blind) میشود دیگر آن نتایج را نشان نمیدهد. و بعد نیچر مقاله‌ای متعاقبا منتشر کرد و گفت: ما بررسی کردیم و نشان دادیم که با دوسو-کور کردن مشخص شد که آن آزمایش آن نتایج را نشان نمیدهد.
این هم نمیگویند که شبیه به این کار در چند مطالعه‌ی دیگر تکرار شد و هیچ کدام به نتایج بونیست Jacques Benveniste نرسیدند. بنابراین کسی که سواد بررسی مطالعات پژوهشی داشته باشد فقط به همان یک مقاله نگاه نمیکند. بلکه او بیشتر جستجو و مرور منابع(Literature review) میکند. آن مقاله و دیگر مقاله های نیچر و مقاله‌های دیگری که آن کار را تکرار کردند را کنار هم میگذارد و آن وقت به این نتیجه‌گیری میرسد که اگر چه آن ادعا درست است که یک بار منتشر شده است، اما هم رد شده است و هم در تکرارها دیگر آن نتیجه را نداشته است.
امیرحسن: کیارش من می‌خواهم درباره آن چیزی که در فلسفه پزشکی به آن درمان‌های بیهوده (Futility) میگویند و یا به‌طور مشخص می‌خواهم درباره ملاحظات اخلاقی درمان‌های بیهوده از شما بپرسم. مشخصا در طب مکمل (Complementary) یا جایگزین (Alternative). برای مخاطبین این توضیح را بدهم که طب جایگزین طب‌هایی هستند که اساسا پیش‌فرض‌های متافیزیکی شان با پزشکی مدرن (Scientific medicine) متفاوت است. یعنی یک سری پیش‌فرض‌های متافیزیکی مثل اخلاط چهارگانه یا مدار انرژی در طب چینی دارند که به اینها طب‌های جایگزین گفته میشود. اما طب‌های مکمل آن بخش‌هایی از روش‌های درمان است که خودشان را در کنار پزشکی مدرن تعریف میکنند. آیا ما اخلاقا مجازیم که سراغ درمان‌های بیهوده (Futile)برویم؟
کیارش: این سوال را باید از دو منظر جواب بدهیم. یکی از منظر افرادی که می‌خواهند آن را استفاده کنند و یکی از منظر پزشکی که میخواهد آن را تجویز بکند. ببینید افراد مجازند در خانه و زندگی خودشان اگر خواستند چیزی را امتحان بکنند و ضربه جدی هم به آن ها نزند امتحان کنند. خیلی از ماها ممکن است که یک دمنوش چای ترشی در خانه دم کنیم و بخوریم، فایده‌ای هم ندارد. یک نفر هم ممکن است فکر کند فایده‌ای دارد و ما تا سند علمی برایش نداشته باشیم نباید به آن اعتماد کنیم. ولی مصرفشان ضرری ندارد. اما اگه پزشک بخواهد آن را تجویز کند اول این که نمیشود گفت، ضرر ندارد. برای اینکه ضرر دارد. در درجه اول هزینه آن تجویز به مریض تحمیل میشود و خیلی اوقات مریض‌ها هزینه‌ای که برای درمان میکنند محدود است. یک مثالی از طب غیر‌سنتی بزنم. من یادم است زمانی پزشک‌ها Complex B12 برای مریض‌ها تجویز میکردند و می‌گفتند در سرم آن ها بزنند و می‌گفتند حالا ضرری هم ندارد و اثر دارونما (Placebo) دارد و واقعا هم اثر دارونما داشت برای اینکه مریض می‌دید یک سرم زرد رنگ به رگش تزریق میشود و فکر میکرد حالش بهتر شده است در حالی که اکثریت مریض ها هیچ احتیاجی به آن ویتامین نداشتند و فقط اثر دارونما بوده است. اما به این توجه نمی‌کردند که مریض آن موقع مثلا پونصد یا ششصد هزار تومن هزینه میکرد تا آن درمان را استفاده کند. در حالی که باید از تغذیه خانواده و خودش می‌زد در‌حالی‌که درمان آن همان تغذیه بود. بنابراین ضرر دارد. به مریض‌ها ضرر اقتصادی میزند و فرصت درمان را عقب می اندازد. مطالعات نشان داده است افرادی که از یک روش درمانی استفاده میکنند احتمال اینکه از روش درمانی دیگری هم استفاده کنند کم میشود، نه اینکه امکان ندارد، ولی احتمالش کم میشود. بنابراین ما نمونه‌های مشهور داریم از آدم‌هایی که وقتشان تلف شد سر درمان‌های گیاهی و سنتی و بعد بیماری‌هایشان آنقدر پیشرفت کرد که زندگیشان را از دست دادند. هم در ایران هم در خارج کشور نمونه‌های فراوانی داریم که ممکنه به ذهن شنونده سریع خطور کند که من از چه افرادی صحبت میکنم.
امیرحسن: سوال آخر و بعد بسپاریم به پژمان و سیاوش. سوال اینه که اگر واقعا فردی یک باور عمیقی به یکی از این روش‌های درمان غیرعلمی یا پزشکی در حوزه شبه‌علم داشته باشد و آن باور عمیق که شما به آن اثر پلاسیبو میگویید یا همان اثر روانی (Illusion effect) واقعا منجر به درمان بشود. مگر هدف نهایی پزشکی درمان نیست؟ خب، اینجا هم درمان اتفاق افتاده است، چرا باید آن را نهی کنیم از اینکه سراغ آن روش برود؟
کیارش: خب، ببینید، مسئله دقیقا همین جا است که وقتی شما از یک روش استفاده میکنید که ان روش تنها اثری که ممکن است داشته باشد، برای شما از طریق فریب دادن شماست. هم تجویز آن غیر‌اخلاقی است و هم در مجموع، استفاده از آن با آن زیانی که دارد و هزینه‌هایی که دارد و اینکه شما را از استفاده از درمان معتبر و موثر محروم میکند، زیانش خیلی بیشتر از فواید آن است. بنابراین این سوال شما را از دو منظر میشود جواب داد: یکی از منظر فایده‌گرایی است و یکی از منظر وظیفه‌گرایی. از منظر وظیفه‌گرایی اصولا فریب دادن بد است چه فریب دادن دیگران چه فریب دادن خود. اگر یک فردی راحتی و آسایش خاطری با دروغ به دست میاورد (چه با دروغ گفتن چه با دروغ شنیدن) اخلاق میگوید که بهتر است که آن دروغ گفته و شنیده نشود و باور و باورنده نشود. هرچند که ممکن است یکی بگوید فایده ای هم ممکن است داشته باشد. اما در‌نهایت ضرر دارد. دروغ ذاتا بد است. اثر روانی درواقع همین دروغ‌گفتن است که مریض باور کنید یا به باورانده شود درمانی که استفاده میکند موثر است در‌حالی‌که هیچ تاثیری ندارد. غیر از این بخش وظیفه‌گرای اخلاقی از لحاظ نتیجه‌گرایی یا فایده‌گرایی هم در‌نهایت زیان فریب خوردن و فریب دادن از لحاظ سلامت و بهداشت هزینه و زیان و خطرش بسیار بسیار بیشتر از آن سودی است که ممکن است داشته باشد. هم ان هزینه‌ای که صرف درمان میشود و هم آن فرصت درمانی که از دست میرود و هم آن فریبی که بقیه از جانب آن فرد می‌خورند و فایده اندکی ممکن است نداشته باشد و چندین دلیل دیگر که میشود اینجا گفت. من موافق دروغگویی در پزشکی نیستم.
امیرحسن: خیلی خیلی بحث در نقطه جالبی به پایان دارد میرسد. این سوال ماست در دو اپیزود بعدی فلسفه اخلاق. شما اشاره کردید به اخلاق، اخلاق وظیفه گرا و نتیجه گرا. و من یک اخلاق دیگری هم اضافه کنم به نام اخلاق فضیلت گرا. درواقع سه منظر اخلاقی مختلف هست که موضوع اپیزود بعدی ماست که فلسفه اخلاق خواهد بود و خیلی جالب این گره ایجاد شد. من داشتم فکر می‌کردم که چطور می‌توانم ارتباط فلسفه، علم و روش‌شناسی علم را با اخلاق نشان بدهم. همین بحث آخر شما درواقع نشان داد که این موضوع چه ارتباط عمیقی با حوزه‌ی فلسفه اخلاق دارد. و ما در چند اپیزود آینده به حوزه فلسفه اخلاق با یکی از فیلسوفان اخلاق که ایشون هم الان در آمریکا هستند، دکتر امیر صارمی می‌پردازیم و برای شنوندگانمون این حوزه‌ی جذاب را در فلسفه علم بیشتر میشکافیم و بهش می‌پردازیم. همانطور که توضیح دادم ما از طریق اسکایپ با کیارش آرامش عزیز در ارتباط هستیم. همراه من مثل همیشه پژمان نوروزی عزیز و سیاوش صفاریان‌پور عزیز هم هست. من می‌خواهم میکروفن را به سیاوش بسپارم که سوال آخر را از کیارش بپرسند.
سیاوش: من خیلی مشتاقم از دکتر کیارش آرامش با‌توجه به تخصصشون بپرسم که وقتی دوران کرونا رو که احتمالا ما سال‌هاست تجربه نکردیم و تجربه اجتماعی همچین اتفاقی را نداشتیم. از منظر شما وضعیت پیش‌آمده چگونه است؟ یعنی به نظر شما، بشر قرن بیست و یکم با تمام این دستاوردهایی که تو فناوری و توی علم و دانش داشته است همان جوری رفتار نکرده است که پنجاه سال یا صد سال پیش نسبت به یک بیماری عمومی یا همه‌گیر یا جهانگیر درواقع می‌پرداخته است؟ درواقع از منظر شما چطور میشه به این وضعیت نگاه کرد؟
کیارش: منم متقابلا از این فرصت تشکر میکنم و خیلی خوشحالم که با دوستان عزیز و دانشمندی مثل شما صحبت میکنم و برای مخاطبان عزیز و دانشمندتان. هم بله هم نه، من ذاتا آدم خوش‌بینی هستم. بنابراین دوست دارم به جنبه‌های مثبت امور توجه کنم. خب، ببینید همین آنفولوانزای مشابهی صد سال پیش اومد و دنیا را درنوردید. صد میلیون نفر طبق تخمین‌ها کشتار کرد. یه سنگ قبرهایی که عکس‌هاش گاهی در شبکه‌های مجازی هم می‌گردد. در بخش‌هایی از ایران نوشته که به‌قدری آدم‌ها مردن که امکان دفن‌کردن اجسادم وجود نداشته است. در آمریکا میلیون‌ها نفر جانشونو از دست دادند. بنابراین اینکه ما الان می‌بینیم که آمار بسیار پایین‌تری از تلفات همچنان خیلی بد و جدی و فاجعه تلقی میشود اما بسیار پایین تر است. ما می‌دانیم در قرن‌های قبلی وقتی بیماری‌هایی مثل طاعون و وبا می‌آمد، چه کشتارهایی در ایران خودمان و یا همین دوران ناصرالدین شاه قاجار، وقتی می آمد یک چهارم جمعیت کشته می شدند. همه میمردن و هیچ پناهی نبود. آدم‌ها به وسیله طب سنتی فکر میکردند وبا طب سردی دارد و آدم ها شروع میکردند به درمان‌هایی مثل قی کردن یا درمان هایی مانند آن که وضعیت بیمار را خیلی هم بدتر میکرد. حالا کتاب ویلیام فلور هست راجع به پزشکی در زمان قاجار صحبت‌های عجیبی می‌کنه، ، درمان های خرافی در کازرون مثل این که در بیرون شهر تفنگ در‌می‌کردند، به‌خاطر اینکه بگویند بیماری را بترسونند که برود و مواردی از این دست. شما مقایسه کنید با الان. اول اینکه میزان آدم هایی که در دنیا از بین رفتند و کشته‌شدند خیلی خیلی کمتر است، به غیر‌از آن، در کمتر از یک سال واکسن به دست آمده و این واکسن این امید را ایجاد کرده است که در ظرف مدت کمتر از یک سال در بیشتر نقاط دنیا از دست این بیماری رها بشویم و به زندگی طبیعی برگردیم. بنابراین با توجه به پیشرفتی که علم داشته در طول این سال‌ها ما رو از اپیدمی‌های حصبه و وبا در قرون وسطی و تا قرن نوزدهم و از اوایل قرن بیستم آنفولانزا میلیون‌ها کشتار میکرد که تازه اینا هم امری تخمینی بوده و هیچ آمار دقیقی وجود ندارد. در کشور ما سندهایی وجود دارد که نشان میدهد که آنقدر آدم ها مرده بودند که از پس دفنشان بر‌نمی‌امدند. به جایی رسیده که میزان تلفات به نسبت جمعیت بسیار (هم مطلق و هم نسبی) بسیار پایین تر آمده است.
سیاوش: این چیزیست که علم به ما داده است. دکتر آرامش مسئله سر برخورد انسانیست. برخورد جوامع انسانی با پدیده ها.
کیارش:علم به ما این دستاورد را داده است اما در کنارش مثل هر پدیده دیگری که اتفاق می افتد هم جنبه‌های خوب ما و هم جنبه‌های بد ما را برجسته‌تر و روشن‌تر کرده است. یعنی همان جنبه‌های مثبت بشریت که علم و تلاش دانشمندان است در پیدا‌کردن درمان‌ها. تلاش پزشکان و پرستاران و کادر درمان و فداکاری های بزرگی که کردند. از جان و آسایش و سلامت و وقت خودشان مایه‌گرانی گذاشتند که به مردم خدمت کنند و این بخش مهمی از اخلاق پزشکی است. همانی که امیر اشاره کرد که اخلاق پزشکی فقط وظیفه و فایده نیست. گاهی فضیلت است و اینجا فضیلت فداکاری و گذشت و همدلی با مردم است و پزشکان در خط مقدم این خطر قرار میگیرند. این ها همه جنبه‌های مثبتی هست که قبلا هم وجود داشته است ولی رو آمد و بیشتر خودش را نشان داد. فایده‌ی علم را همه به چشم خودشان دیدند، در عرض کمتر از یک سال واکسن پیدا شد و همینطور دیدند که چگونه آدم هایی که نمی‌توانستند نفس بکشند با درمان و روش‌های علمی مثل دستگاه تنفس مصنوعی (Medical ventilator) و آی‌سی‌یو نفس کشیدند یا نفسشان برگشت و خیلی‌ها نجات پیدا کردند و درمان شدند. فایده‌ی علم و اخلاق و فضیلت را دیدند. فایده جامعه پزشکی و همدلی و همکاری مردم، تلاش همه‌ی مردم برای یک فایده عمومی یا همان خیر عمومی (Common Good) را دیدند. اما همانطور بخش‌های منفی و نادرست و نا مطلوب و تاریک بشر هم برجسته‌تر شد. بیشتر به چشم آمد و بیشتر خودش را نشان داد. اینها قبلا هم بودند، فقط برجسته‌تر شدند. اینکه یک عده سعی کردند از نمد رنج مردم برای خودشان کلاهی بدوزند. اینکه یک عده سعی کردن باورهای خرافی و شبه علمی خودشان را رواج بدهند و از آن کسب درآمد کنند. اینکه یک عده شروع‌کردن از اماله روغن بنفشه تا شاش شتر و تا انواع و اقسام هومیوپاتی و شبه علمی را به مردم بفروشند و بباورانند. انواع و اقسام نظریه‌های غیرعلمی و شبه علمی را رواج بدهند. هم شبه علم و هم ضد علم و هم جنبش‌های ضدعلم قبلا وجود داشت.
سیاوش: حتی جنبش‌های ضد واکسن.
کیارش: حتی در زمان آنفولانزای 1918 انجمن‌های ضد ماسک در همین‌سانفرانسیسکو در آمریکا ایجاد شده بود و همین ماجراها رو ایجاد کرده‌بودند و از همان موقع وجود داشت. هم مخالفت با واکسن، هم مخالفت با ماسک.
سیاوش: این عجیب نیست؟
کیارش: نه! این هم بخشی از واقعیت بشر است میگوید: “رَگ رگَست این آب شیرین و آب شور/در خلایق میرود تا نفخ صور”[1] ، . واقعیت این است که در یک جای مثنوی یک داستانی دارد که میگوید که نوح نهصد سال دعوت می‌نمود، دم‌به‌دم انکار قومش میفزود. یعنی نوح بعد از اینکه نهصد سال دعوت کرد، همچنان عده زیادی مخالف بودند. بعد به روایت مثنوی به خدا میگه که: خدایا این چه کاری است که به من میگویی دعوت کن هیچ کسی هم قبول نمیکند. عده خیلی کمی قبول میکنند. خدا طبق روایت مثنوی میگوید که ببین تو شکر می‌ریزی یک عده هم سرکه میریزند. وقتی می‌بینی سرکه بیشتر شد، شکر را بیشتر کن. چون‌که سرکه سرکه‌ای افزون کند، پس شکر را واجب افزونی بود، اما فکر نکن که دنیا یک سره شکر میشود. سرکه هم نمیشود. من می‌خواهم دنیا سرکنگبین باشد یعنی دنیا و وضعیت بشری همیشه سرکنگبین است. اما این به این معنی نیست که ما هم سرکه بریزیم. اگر ما سهمی در افزودن شکر عالم داریم باید آن کار را انجام بدهیم با آگاهی از این نکته که محصول عالم همیشه سرکنگبین بوده و همیشه هم تا بوده این خواهد بود.
امیرحسن: بسیار عالی خیلی لذت بردیم. من واقعا بسیار آموختم، مثل همیشه خیلی خیلی خیلی واقعا لذت‌بخش بود شنیدن صحبت‌های شما. من برای مخاطبین بگم که دکتر کیارش آرامش دستی هم بر آتش ادبیات و مثنوی‌پژوهی دارن و تو اون حوزه هم مفصل کار کردند. کتاب منتشر کردند و شیرینی بحث‌های فلسفه علمی ما رو دوچندان کردند واقعا. یعنی خود شما یکی از منشا آن شکرها هستید. دکتر ممنونم از وقتی که به ما دادید، ممنونم از توجهی که به پادکست فلسفه علم داشتید و خدانگهدار.
کیارش: درود بر شما! منم تشکر میکنم. شما و شنوندگان را بدرود میگویم و برایتان آرزوی موفقیت میکنم.
