اپیزود ۲۶، ۲۷ و ۲۸ پادکست فلسفه علم گفت‌وگوی سیاوش صفاریان‌پور و دکتر امیرحسن موسوی با دکتر حامد طباطبایی است درباره جنجال در درمان روان، چیستی و انواع آن، اعتبار شاخه‌ها و رویکردهای موجود، انواع تراپی‌های روان، معضل تشخیص و درمان در حوزه روان.
حامد طباطبایی استاد فلسفه روانپزشکی در دانشگاه کینگز کالج لندن است.
در این ۳ اپیزود با حامد درباره چالش تعریف و تشخیص بیماری‌های روان، جنبش‌های ضدروانپزشکی و چرایی ظهور فلسفه روان‌درمانی، رفتار درمانی شناختی (CBT)، درمان‌های روانکاوانه و فروید، روان‌شناسی‌های عامیانه و زرد، خودیاری و توسعه فردی و از همه مهمتر چالش‌های پزشکی مبتنی بر شواهد در روانپزشکی گفت‌وگو کردیم.
ما بر این باوریم شنیدن این ۳ اپیزود از پادکست فلسفه علم تنها برای علاقه‌مندان به موضوعات فلسفی نیست؛ بلکه برای هر کسی که دغدغه سلامت روان و ارتقای بهزیستی خودش، عزیزان و جامعه خود را دارد، ضروری است.
اپیزود ۲۶ بخش اول این گفت‌وگو است و و حامد به این پرسش پاسخ داده است که چرا روانپزشکی، روان‌شناسی و روان‌درمانی نیاز به تاملات فلسفی دارد و چرا از جهت تاریخی با جنبشی به عنوان جنبش‌های ضدروانپزشکی مواجه هستیم. از این رهگذر به چالش‌هایی که در تعریف و تشخیص بیماری‌های روان وجود دارد و نقش زمینه‌های فرهنگی و اجتماعی دخیل در آن پرداخته شده است.
صفحه مهمان برنامه در دانشگاه کمبریج برای معرفی دقیق‌تر:
https://www.hps.cam.ac.uk/directory/tabatabaeighomi
آدرس پادکست ادبی حامد طباطبایی، عرصه سیمرغ:
متن پیاده شده بیشتر اپیزودهای پادکست فلسفه علم در آدرس زیر در دسترس است:
حمایت مالی:
پادکست فلسفه علم رایگان است و شنوندگان هیچ مسسولیت اخلاقی، قانونی یا عرفی برای پرداخت هزینه ندارند. اگر خواستید لطف کنید و به ارتقای کیفیت و بقای این پادکست کمک کنید، از لینک‌ها و روش‌های زیر می‌توانید حامی مالی پادکست فلسفه علم باشید:
https://cheraghprize.com/donate/
قسمت بیست و ششم پادکست فلسفه علم
موضوع و عنوان این قسمت: کاوشی در بیماری و درمان‌های روان؛ بخش اول: معضل تشخیص
مهمان این قسمت: حامد طباطبایی – استاد فلسفه دانشگاه کینگز کالج لندن
راوی: امیرحسن موسوی
ویرایش متن پیاده‌سازی شده: امید اعظمی
با حضور: پژمان نوروزی و سیاوش صفاریان‌پور
خلاصه‌ای از مباحث مطرح شده در این قسمت:
- نه تنها تشخیص بیماری، بلکه نحوه بروز و درمان بیماری هم فرهنگ‌محور است.
- شما یک انگی درست می‌کنید و وقتی با چنین مفروضی به جهان نگاه می‌کنید، آن مفروضات محقق می‌شوند.
- امروزه به‌صورت خاص برای بیماری‌های روان، هیچ «بایومارکری» نداریم. «Biomarker» (زیست‌نشانگر) یعنی شما چیزی را در بدنتان اندازه بگیرید و با توجه به آن اندازه‌گیری، تشخیص بدهید که احتمالا به یک بیماری دچار هستید.
- فکر می‌کنم بیش از حد به تاریخ روانپزشکی متصل شده‌ایم. امروز روانپزشکی نشان می‌دهد که فقط با تنظیم واسطه‌های شیمیایی در مغز، تغییرات اساسی اتفاق می‌افتد.
- مقدمه نظریه «ساس» (Thomas Szasz) این است که ما برای بیماری‌های روانی، هیچ توضیح زیست‌شناختی نداریم.
مقدمه:
– سیاوش صفاریان‌پور: سلام؛ شما اپیزود شماره ۲۶ پادکست فلسفه علم را می‌شنوید. در این قسمت هم همراه با دکتر امیرحسن موسوی، قصد داریم به شاخه دیگری از فلسفه بپردازیم. معمولا من سلام نمی‌دهم و خود امیرحسن پادکست را آغاز می‌کند؛ اما این‌بار به این دلیل که موضوع این قسمت یعنی ماجرای روان‌شناسی، روانپزشکی و فلسفه روانپزشکی برای خودم هم موضوع مهمی است، مداخله کردم.
– امیرحسن موسوی: سلام به سیاوش عزیز و سلام به دکتر حامد طباطبایی
– حامد طباطبایی: سلام؛ خوشحالم در خدمتتون هستم.
– سیاوش صفاریان‌پور: من هم سلام می‌کنم به دکتر حامد طباطبایی. باید بگویم مهمان این اپیزود پادکست فلسفه علم استاد فلسفه پزشکی، پژوهشگر و استاد دانشگاه کینگز کالج لندن است.
اگر قرار باشد در مقدمه این گفت‌وگو راجع‌به مدارج علمی و تخصص‌های مختلفی که حامد طباطبایی کسب کرده و رشته‌های مختلفی که در آنها دکتری گرفتند صحبت کنم، باید بگویم ما با یک چهره علمی که در فضای بین رشته‌ای تخصص‌های مختلفی را تجربه کرده طرف هستیم و حالا شاید او بهترین فرد در دنیای فارسی‌زبانان باشد که بخواهیم راجع‌به فلسفه روانپزشکی با او صحبت کنیم.
– امیرحسن موسوی: از داروسازی تا ریاضیات و طراحی دارو به کمک رایانه (Computational Drug Design) تا فلسفه علم و فلسفه پزشکی، پیشینه بسیار متنوع حامد است. من فکر می‌کنم ما با یکی از معتبرترین فیلسوف‌های ایرانی در حال گفت‌وگو هستیم.
– سیاوش صفاریان‌پور: اصلا چرا ما این سوژه را انتخاب کردیم؟ سوژه‌ای که انقدر پرمناقشه و پر بحث است؟
– امیرحسن موسوی: به‌نظرم سوال اول از حامد باید همین باشد. من سوال اولم از حامد این است که چرا فلسفه روانپزشکی؟ اگر بخواهم کمی درباره این سوال توضیح بدهم باید بگویم ما فلسفه پزشکی داریم اما باقی تخصص‌های پزشکی اینطور نیستند که یک فلسفه جداگانه‌ای داشته باشند. مثلا ما فلسفه «سرطان‌شناسی» (Oncology) یا فلسفه گوش و حلق و بینی یا فلسفه چشم‌پزشکی نداریم. از آن طرف هم ما چیزی به‌عنوان جنبش‌های ضد آنکولوژی یا جنبش‌های ضد دندان‌پزشکی نداریم؛ اما جنبش‌های جدی ضد روانپزشکی حتی در خود دانشگاه و در بین اهالی علم داریم.
– حامد طباطبایی: برای اینکه سوال شما را جواب بدهم، می‌خواهم چند داستان تاریخی برای شما بگویم که امیدوارم مقداری این مسئله را واضح کند. اگر بخواهیم یک میدان را در دنیا انتخاب کنیم و مجسمه یک انسانی را به‌عنوان مجسمه عقلانیت در این میدان نصب کنیم، ابتدا باید یک تعداد گزینه داشته باشیم. قطعا یکی از گزینه‌ها میتواند «سقراط» (Socrates) باشد. می‌توانیم مجسمه سقراط را به‌عنوان مجسمه عقلانیت بسازیم.
شاید نشنیده باشید اما همین آقای سقراط که میتواند یکی از گزینه‌های مجسمه عقلانیت بشر باشد، با یک موجود غیرقابل دیدن حرف می‌زده؛ حالا به آن بگوییم «جن»، «روح»، «وحی» یا هر چیز که شما می‌خواهید نامش را بگذارید. من این لغت‌های مختلف را استفاده می‌کنم به این خاطر که در متون مختلفی که در این باره هست، لغت‌های مختلفی استفاده شده است.
سقراط صدایی را در سرش می‌شنیده و با آن حرف می‌زده. این صدا سقراط را درباره خیلی از مسائل مختلف راهنمایی می‌کرده؛ از ساده‌ترین مسائل که از این مسیر برو یا از آن مسیر نرو تا مسائل عمیق‌تر و مهمتر. یک داستانی که در منابع هست، این است که سقراط با یک سری از دوستانش در مسیری می‌رفتند و ناگهان سقراط می‌گوید صبر کنید؛ چرا که صدا به سراغم آمده و می‌گوید از این مسیر نروید. دوستان سقراط دو دسته می‌شوند و عده‌ای همان مسیر را ادامه می‌دهند و عده‌ای که می‌دانستند داستان صداهای شنیده شده توسط سقراط چه هست، ترجیح می‌دهند به‌همراه سقراط از مسیر دیگری بروند. آن دسته اول که همان مسیر را ادامه می‌دهند به گله‌ای از خوک‌های کثیف برخورد می‌کنند و برای گذر از میان آنها بسیار اذیت می‌شوند.
جدا از این موارد خیلی ساده و پیش پا افتاده که این جن سقراط با او حرف می‌زده درباره موارد دیگری هم با او صحبت می‌کرده برای مثال سقراط می‌گوید این روح به من توصیه کرده که وارد مسئولیت‌های اجتماعی سیاسی نشوم و این خیلی توصیه خوبی بود چرا که اگر وارد این مسئولیت‌ها می‌شدم قطعا خودم را به کشتن می‌دادم و برای هیچ‌کس هم سودی نداشتم. یا حتی وقت مرگ خودش را هم این صدای داخل سرش به او گفته است.
– امیرحسن موسوی: البته در آخر هم خودش را به کشتن می‌دهد.
– حامد طباطبایی: بله بله دقیقا؛ اتفاقا جالب است که در همان‌جا هم همین جن یا روح یا صدا به سراغش می‌آید و سقراط می‌گوید این صدا به او توصیه کرده دفاعیه قدرتمندی از خودش آماده نکند.
اینجا یک نکته‌ای را بگویم، این که من مدام می‌گویم «جن» یا «روح» در انگلیسی به آن «Deamon» می‌گویند.
– سیاوش صفاریان‌پور: یک سوال این که ما داریم راجع‌به سقراط صحبت می‌کنیم واقعا؟
– حامد طباطبایی: بله بله؛ سقراط بزرگ؛ سقراطی که «افلاطون» (Plato) از او صحبت کرده است.
حالا از زمان سقراط که حدود قرن ۵ پیش از میلاد مسیح زندگی می‌کرده جلو می‌آییم تا به زمان «پلوتارک» (Plutarch) که فیلسوف و مورخ بسیار مهم قرن یک و دو بعد از میلاد مسیح است، می‌رسیم. او به بررسی این موضوع می‌پردازد که چرا فقط سقراط این صداها را می‌شنید و چرا دیگران این صداها را نمی‌شنیدند؟ جوابی که او به این سوال می‌دهد این است که سقراط بخاطر اینکه بسیار انسان پاکی بوده و روح بسیار آرامی داشته – به اصطلاح فرهنگی ما انسان باتقوایی بوده – می‌توانست این صداها را بشنود. پلوتارک مفصل در این باره صحبت می‌کند که چه کسانی می‌توانند این صداها را بشنوند و چطور می‌توانیم این صداها را بشنویم؟
در واقع پلوتارک صداهایی که سقراط در سرش شنیده را یک مزیت و یک منبع آگاهی برای او می‌داند.
پلوتارک را در قرن یک و دو بعد از میلاد رها می‌کنیم و به قرن ۱۸ و ۱۹ میلادی سراغ آقای «فیلیپ پینل» (Philippe Pinel) می‌رویم. پینل یک پزشک و روان‌پزشک بسیار معروف است و خدمات بسیار مهمی در روانپزشکی انجام داده است. یکی از کارهای مهم او تاسیس آسایشگاه‌های روانی به جای تیمارستآنها است. او نقش مهمی در شکل‌گیری آسایشگاه‌های روانی داشت که پیش از آن بیماران روانی را در تیمارستآنها با شکنجه و در شرایط سختی نگه می‌داشتند.
آقای فیلیپ پینل نگاه کاملا متفاوتی به سقراط دارد و می‌گوید: «سقراط به‌خاطر این صداهایی که در سرش می‌شنیده، در واقع دچار جنون است و اینها تمام علامت‌هایی است که نشان می‌دهد او بیمار روانی بوده و از بیماری روانی خیلی شدیدی هم رنج می‌برده است.»
چه چیزی از زمان سقراط تا پلوتارک و از زمان پلوتارک تا فیلیپ پینل فرق کرده است که به یک خصوصیت و یک تجربه این چنین متفاوت نگاه میشود؟
– امیرحسن موسوی: این بیماری روانی که آقای فیلیپ پینل به سقراط نسبت می‌دهد یعنی همان چیزی که در روانپزشکی مدرن به آن «اسکیزوفرنی»/«شیزوفرنی» (Schizophrenia) گفته میشود؟
– حامد طباطبایی: بله، همینطور است؛ خب چه چیزی فرق کرده است؟ این خیلی سوال مهمی است. من می‌خواهم به سوال شما برگردم. اگر سقراط مثلا سرما خورده بود و پلوتارک و فیلیپ پینل درباره سرماخوردگی سقراط صحبت می‌کردند ما چنین اختلاف نظری را نمی‌دیدیم؛ اما می‌بینیم که در مورد یک بیماری (حالا بیماری یا عارضه روانی) این نظرها به شکلی کاملا رادیکال متفاوت است.
آن چیزی که در طی زمان – از زمان سقراط تا پلوتارک و فیلیپ پینل – تغییر کرده است، نگاه اجتماعی، فرهنگ و جهان‌بینی پشت این تصمیم‌گیری‌هاست.
– امیرحسن موسوی: به نظر می‌رسد یکی از مهم‌ترین تفاوت‌های بیماری‌های روان با بیماری‌های جسمی این است که خود تشخیص بیماری روان به فرهنگ، ارزش‌ها و باورهایی که در آن جامعه درباره آن رفتار یا آن کنش خاص وجود دارد، بسیار وابسته است.
– حامد طباطبایی: دقیقا همینطور است. مثال بعدی که می‌گویم این موضوع را بسیار واضح‌تر می‌کند و امیدوارم بتوانم این را نشون دهم که نه تنها تشخیص بیماری، بلکه نحوه بروز بیماری و نحوه درمان آن هم فرهنگ‌محور است.
مثال بعدی که میتواند به درک این مسئله کمک زیادی کند، «همجنسگرایی» (Homosexuality) است. می‌دانیم که تا قبل از سال ۱۹۷۳ میلادی، همجنسگرایی یک بیماری تلقی می‌شد و نحوه تشخیص و درمان آن در کتاب‌های درسی (Textbooks) پزشکی موجود بود. در حدود سال ۱۹۷۳ میلادی با فشارهای اجتماعی و فشار فوق‌العاده زیاد فعالان حقوق همجنس‌گراها به انجمن روانپزشکی آمریکا، این بیماری از لیست بیماری‌های «DSM» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) – کتابی که توسط انجمن روانپزشکی آمریکا چاپ میشود و لیست بیماری‌های روانی را اعلام می‌کند – حذف میشود.
– امیرحسن موسوی: فکر می‌کنم در نسخه سوم DSM همجنسگرایی دیگر در دسته‌بندی بیماری‌های روانی قرار ندارد.
– حامد طباطبایی: بله درسته. در واقع از الحاقیه دی‌اس‌ام ۲ حذف میشود و بعد از آن در دی‌اس‌ام ۳ به‌طور کامل حذف میشود. نکته جالب آن که در کتاب بسیار معتبر دیگری به نام «ICD» (International Classification of Diseases) که توسط سازمان بهداشت جهانی چاپ میشود، همجنسگرایی همچنان تا حدود سال ۱۹۹۰ میلادی به‌عنوان یک بیماری تلقی میشود و در لیست بیماری‌ها هست. در سال ۱۹۹۰ میلادی از لیست بیماری‌های این کتاب هم حذف میشود. مثل مسئله سقراط، اینجا هم همان سوال را می‌توانیم بپرسیم. چه چیزی فرق کرده که چیزی که قبلا بیماری تلقی می‌شد در نسخه‌های جدید کتاب‌های «Textbook» (کتاب‌های درسی و آموزشی هر حوزه مطالعاتی که به‌عنوان کتاب دستور‌العمل‌ها نیز شناخته میشود) دیگر بیماری تلقی نمی‌شود؟ می‌بینیم که فرهنگ، نگاه اجتماعی و باورها هستند که در این مدت عوض شدند.
بخش اول:
– حامد طباطبایی: مواردی که خدمتتان عرض کردم، نشان‌دهنده این بود که در واقع تشخیص بیماری وابسته به فرهنگ و جهان‌بینی انسان بود. اما همانطور که اشاره کردم، بعضی‌ها معتقدند حتی تجربه بیماری روانی، نحوه تجربه بیماری روانی هم فرهنگ محور است و من در این جا دوست دارم به‌صورت خاص به مطالعه‌ای بسیار کلاسیک و معروف اشاره کنم که یک مطالعه روان‌انسان‌شناسی است که در کشور خود ما هم انجام شده است. این مطالعه انسان‌شناسانه در شهر مراغه از سال ۱۹۷۲ تا سال ۱۹۷۴ میلادی به مدت ۲ سال انجام شد. برای اینکه یک مقدار فضای تاریخی دستتان بیاید، اشاره می‌کنم انقلاب ایران در سال ۱۹۷۹ میلادی پیروز شد. یعنی این مطالعه تقریبا ۵ سال پیش از انقلاب ایران انجام شده است. در آن فضای سیاسی و اجتماعی ۲ انسان‌شناس با نام آقا و خانم گود که زن و شوهر هم بودند به شهر مراغه سفر می‌کنند و در آنجا مطالعه انسان‌شناسانه بسیار جالبی انجام می‌دهند. آنها مشاهده می‌کنند که در شهر مراغه آمار بسیار بالایی از ناراحتی‌های قلبی وجود دارد. فکر می‌کنم سوال این بود که آیا در ۸ ماه گذشته در خانواده شما کسی دچار بیماری قلبی شده یا نه؟ ۴۰ درصد از افراد پاسخ مثبت می‌دهند و می‌گویند تجربه ناراحتی قلبی داشتند. این درحالی بود که ما به‌صورت عادی انقدر زیاد بیماری قلبی نمی‌بینیم. موردی که در مقاله آنها خیلی تاکید شده این است که خانم‌ها بعد از مصرف قرص ضدبارداری، دچار تپش قلب و عارضه‌های قلبی شدید می‌شدند.
خب، سوالی که برای آقا و خانم گود پیش آمد، این بود که چرا انقدر در شهر مراغه بیماری‌های قلبی زیاد است و چرا این بیماری را در این شرایط خاص بیشتر می‌بینیم؟
همانطور که می‌دانید، در مطالعه‌های انسان‌شناسی روال کار به این شکل است که با افراد مصاحبه می‌کنند و سپس آن مصاحبه را تحلیل‌های زبانی می‌کنند و از آن طریق نتیجه‌گیری کرده و عمومی‌سازی نتیجه را انجام می‌دهند.
نتیجه‌ای که آقا و خانم گود گرفتند – که البته ما می‌توانیم براساس تحلیل خودمان آن را قبول کنیم یا نکنیم – این بود که در فرهنگ ایرانی، قلب مرکز احساسات است. این نگاه در پزشکی سنتی ما و هم در ادبیات ما نیز وجود دارد. ما با قلب‌هایمان دوست داریم، با قلب‌هایمان متنفر می‌شویم و زمانی که نگران هستیم قلب‌هایمان تند می‌زند. آنها به این نتیجه رسیدند که به‌خاطر این دیدگاهی که در فرهنگ ایرانی هست که قلب مرکزیت احساسات را در اختیار دارد، استرس‌ها و ناراحتی‌های روانی، خودشان را در قلب افراد بیشتر بروز می‌دهند.
حالا سوال این است که چرا در مورد خاص «قرص ضدبارداری» ما شاهد عارضه قلبی بودیم؟
پاسخ آقا و خانم گود این بود که در فرهنگ ایرانی خانم‌ها برای باروری خودشان ارزش خیلی زیادی قائلند و زمانی که قرص ضدبارداری مصرف می‌کنند، احساس ناباروری، احساس پیری، احساس بیهودگی به آنها دست می‌دهد و از آن‌جایی که این موضوع از نظر روانی برایشان سنگین است، به شکل عارضه قلبی نشان می‌دهد.
– امیرحسن موسوی: یعنی آن چیزی که در پزشکی مدرن به آن بیماری‌های «سایکوسوماتیک» (Psychosomatic) یا بیماری‌های روان‌تنی می‌گویند؟
– حامد طباطبایی: بله دقیقا؛ ۱۰۰ درصد همینطور است.
اگر تحلیل آقا و خانم گود را بپذیریم، نتیجه‌ای که باید بگیریم این است که اگر در فرهنگ دیگری به جای قلب، مغز مرکز احساسات بود و همچنان در آن فرهنگ، قرص ضدبارداری خیلی اهمیت داشت، در آن فرهنگ وقتی خانمی قرص ضدبارداری مصرف می‌کرد، باید سردرد می‌گرفت.
مطالعات دیگری هم مثل همین مطالعه هست که نشان می‌دهد تجربه‌ای که شما از عارضه‌های روانی دارید، تجربه‌های فرهنگ‌محور هستند و تحت تاثیر فرهنگتان قرار می‌گیرد؛ اما من می‌خواهم یک گام جلوتر هم بروم و بگویم قصه از این حرف‌ها هم پیچیده‌تر و جالب‌تر است.
ما دیدیم که فرهنگ میتواند روی تشخیص بیماری روانی اثر بگذارد. در واقع روی شکل تجربه بیماری روانی و حتی روی تعریف آن نیز اثر بگذارد. اما یک فیلسوف علم بسیار معروف به نام «ایان هکینگ» (Ian Hacking) هست که گام را از این هم فراتر می‌گذارد. او می‌گوید در بیماری‌های روانی (کلا در عوارض اجتماعی که بیماری‌های روانی هم یکی از شاخه‌هایش است) یک «اثر دوری» (looping effect) وجود دارد. اثر دوری چیست؟ اثر دوری این است که شما یک اسمی روی یک فرد می‌گذارید؛ این اسم، رفتار آن فرد را تغییر می‌دهد و تغییری که در رفتار آن فرد می‌بینید، معنای آن اسم را هم عوض می‌کند. ایان هکینگ مثال‌های خیلی جالبی دارد؛ اما یک مثالش که به بحث ما مربوط است، بیماری «اختلال چند شخصیتی» (Multiple personality disorder یا Dissociative identity disorder) است.
شاید شما فیلم «فایت‌کلاب» (Fight Club) را دیده باشید که به اصطلاح یک نمونه از این قضیه است. بیماران اختلال چند شخصیتی (البته اسم این بیماری در نسخه جدید DSM عوض شده، اما در اینجا از همان اسم قدیمی استفاده می‌کنیم.) بیمارانی هستند که چند شخصیت مختلف را نشان می‌دهند و این شخصیت‌ها با هم متفاوتند. در اوایل دهه ۷۰ میلادی کم‌کم بیماری اختلال چند شخصیتی در جامعه آمریکا، معروف میشود. یعنی راجع به آن صحبت میشود. رسانه‌ها، تلویزیون و آدم‌ها دائم راجع بهش صحبت می‌کنند. کم‌کم می‌بینیم که ۲ اتفاق در آمریکا می‌افتد. یکی این که تعداد بیماران چند شخصیتی به‌شدت زیاد میشود. دوم اینکه شدت بیماری چند شخصیتی به‌شدت زیاد میشود؛ تا جایی که ۱۰ سال بعد در آمریکا اعلام میشود با یک اپیدمی بیماری اختلال چند شخصیتی مواجهیم و بیماران چند شخصیتی که در ابتدا ممکن بود ۲ تا ۳ شخصیت مختلف از خود نشان بدهند، گزارش‌هایی هست که برخی بیماران تا ۲۵ شخصیت مختلف را نشان داده‌اند. نکته جالب این‌جاست که این تغییر در الگوی بروز این بیماری، تعریف و توصیف این بیماری را در textbookهای پزشکی تغییر می‌دهد.
ببینید چه اتفاقی افتاد؟ شما یک بیماری تعریف کردید، در textbookهای پزشکی آن را به جامعه معرفی کردید. آدم‌ها آن را پذیرفتند. اسم روی خود گذاشتند و سپس شروع کردند به بروز دادن رفتارهایی که کلا این مفهوم را در textbookهای پزشکی تغییر داد.
البته ممکن است شما نگاه دیگری داشته باشید. ممکن است بگویید نه؛ اختلال چند شخصیتی قبلا درست تشخیص داده نمی‌شد و بعدا که در جامعه آگاهی برایش به وجود آمد، یواش یواش تشخیص دادیم و خب، چون موارد بیشتری دیدیم، فهمیدیم که بله، بعضی‌ها هستند که ۲۵ تا شخصیت مختلف دارند. این هم یک تحلیل است.
اما هکینگ تحلیلش این نیست. او می‌گوید قبل از اینکه شما این اسم، این اختلال چند شخصیتی را به جامعه معرفی کنید، آدم‌ها این نوع از بودن، این نوع از زیستن را در ذهن خود نداشتند.
– امیرحسن موسوی: این خیلی شبیه آن چیزی است که در روان‌شناسی اجتماعی به آن «پیشگویی‌های خودمحقق‌کننده» (self-fulfilling prophecy) می‌گویند. شما یک Stigma یا یک انگی درست می‌کنید و وقتی که با چنین مفروضی به جهان نگاه می‌کنید، آن مفروضات محقق می‌شوند.
– حامد طباطبایی: بله، درسته، یک مثال میتواند همین باشد؛ اما من دوست دارم این را تاکید کنم که اثر دوری یک بار دیگر به مرجع خودش برمی‌گردد. یعنی تغییری که شما در افرادی که آن اسم را پذیرفتند، می‌بینید، باعث میشود تعریف آن اسم هم تغییر کند و به نظر من این نکته خیلی زیبا و ظریفی است. پس وقتی ما این اسامی را می‌آوریم و در اختیار جامعه قرار می‌دهیم، اسم یک بیماری روانی را در اختیار جامعه قرار می‌دهیم، زیست افراد تحت تاثیر آن نام قرار می‌گیرد.
– امیرحسن موسوی: انگار یک سبک زندگی جدید معرفی می‌کنیم.
– حامد طباطبایی: دقیقا همینطور است.
– سیاوش صفاریان‌پور: این نگاه کمی از نظر من بی‌رحمانه است. به‌خاطر اینکه با این استدلال می‌توانیم بگوییم هرجا که علم تعریف و توصیفی درباره یک اختلال روان مطرح می‌کند، به‌نوعی مانند گلوله برف در جامعه بزرگ و ایجاد میشود. شاید بروز و در واقع فراوانی‌اش آن‌قدری نبوده که بخواهد همه جامعه یا بخش بزرگی از جامعه را در بر بگیرد، اما به‌محض اینکه ما آن را مطرح می‌کنیم، این اختلال در دیگران هم ایجاد میشود. به‌نظرم این موضوع کمی دست بالا گرفتن ابراز نظر جامعه علمی نسبت به یک اختلال است. برای مثال امروزه در جامعه ایران گفته میشود که تعداد افسرده‌ها خیلی زیاد است و اصلا ابراز این عبارت که «من افسرده هستم» از آن حالت انگ خارج شده است، پس بر مبنای گفته شما، ما باید بگوییم که شرایط ایران عالی است و اصلا هیچ دلیلی برای بروز افسردگی وجود ندارد و این افسردگی را رسانه درست کرده است؟ این استدلال شما چنین فرضی را هم میتواند در ذهن ایجاد کند.
– حامد طباطبایی: من قبول دارم که میشود چنین نتیجه‌گیری‌های غلطی را هم از حرف‌های هکینگ داشت؛ من نمی‌خواهم این را رد کنم. در این مثالی که شما در مورد افسردگی در ایران فرمودید، قطعا شرایط اجتماعی ایران به‌گونه‌ای است که میشود در آن افسرده بود اما آیا این که ما عنوان افسردگی را در اختیار جامعه قرار می‌دهیم، در این که آدم‌ها خودشان را افسرده ببینند مؤثر است یا نه؟ سوال این‌جاست. می‌خواهم از این فراتر بروم. این بی‌رحمی که شما گفتید، خیلی نکته مهمی است. به‌خاطر اینکه آن افرادی که واقعا افسرده هستند به آنها ظلم میشود.
مثال مهمی که در این مورد می‌خواهم بزنم مربوط به «اختلال وسواسی» (Obsessive-Compulsive Disorder) یا به اختصار (OCD) است. الان در جامعه شما می‌شنوید طرف می‌گوید من OCD هستم. خیلی وسواسی‌ام. شخص فکر می‌کند اگر لباسش را ۲ بار تا کرد یا ظرفش را ۲ بار شست پس OCD دارد. در حالی که کسی که OCD دارد واقعا این‌طوری نیست. شرایطش خیلی بدتر از این حرف‌هاست. وقتی شما این اسم را در اختیار آدم‌ها قرار می‌دهید، همه می‌گویند ما OCD داریم. شما در واقع دارید ظلم می‌کنید به آن فردی که واقعا OCD دارد، چون در جامعه دیگر بیماری او موجه دانسته نمی‌شود. اما من حرف شما را قبول دارم.
– امیرحسن موسوی: آیا ایان هکینگ درباره همه اختلالات یا بیماری‌های روان این موضوع را مطرح می‌کند یا فقط درباره بعضی از آنها؟
– حامد طباطبایی: ایان هکینگ خیلی از این حرف‌ها فراتر می‌گوید. او می‌گوید ما ۲ نوع یا گونه مختلف داریم. یک گونه Natural Kind یعنی انواع طبیعی داریم. یک گونه هم Human Kind یعنی انواع انسانی داریم. اگر بخواهیم تعمیم بدهیم، ایان هکینگ می‌گوید علم‌هایی که با انواع انسانی طرف هستند، با یک موضوعی که سر جایش ثابت ایستاده باشد یا با یک هدف ثابت (Stable Target) طرف نیستند؛ بلکه با یک هدف متغیر و متحرک (Moving Target) طرف هستند.
– امیرحسن موسوی: خب همه واقعیت‌های اجتماعی به همین شکل هستند.
– حامد طباطبایی: بله همینطور است. من هم همین را می‌خواهم بگویم که هکینگ در واقع این موضوع را تعمیم می‌دهد. اما در مورد موضوع مورد بحث ما، این مسئله بروز خاصی پیدا می‌کند. این مسئله ورای بیماری‌های روانی است و بیماری روانی – حداقل بعضی‌هایشان – در زیرمجموعه این اثر قرار می‌گیرند و اتفاقا مورد توجه خاص ایان هکینگ بودند.
می‌خواهم یک مثالی را در جامعه خودمان بزنم که فکر می‌کنم مقداری این قضیه را خارج از بحث بیماری‌های روان به ما نشان می‌دهد. یک باور خیلی عجیب که در جامعه ما بسیار گسترده شده، این است که می‌گویند: «من یک مهر ماهی هستم.» یا «من یک دی ماهی هستم.» مثلا شما وارد صفحه هر شخصی در اینستاگرام می‌شوید، می‌بینید در قسمت «درباره من» صفحه‌شان نوشته‌اند: «یک مهر ماهی مهربان» یا «یک دی ماهی خلاق»؛ از این جور چیزها.
اما واقعیت این است که این حرف‌ها هیچ پایه و اساسی ندارد. چرا باید فکر کنیم افرادی که در یک ماه به دنیا می‌آیند، از پدر و مادرهای مختلف با تربیت‌های مختلف، باید الگوهای رفتاری یکسانی داشته باشند؟
– سیاوش صفاریان‌پور: البته که اگر بخواهیم انسآنها را به دوازده گروه مختلف بر اساس ماه تولدشان تقسیم کنیم کمی عجیب است؛ ولی به دنیای روان‌شناسی هم که نگاه می‌کنیم، می‌بینیم به‌نوعی این الگوها هستند که حکمرانی می‌کنند. برای تشخیص، برای شرح حال گیری و مطابقت دادنش با آن الگوها؛ انگار که حتی روان‌شناسی هم ردی از آن الگوسازی که در این دوازده ماه سال هست را در خود دارد.
– امیرحسن موسوی: حتی تست‌های شخصیت (MBTI test) آیا اینها طالع‌بینی مدرن نیست؟
– حامد طباطبایی: اگر بخواهیم از این جا وارد این بحث بشویم به‌نظرم کمی از روند اصلی بحث خارج می‌شویم؛ ولی میشود راجع به همه اینها فکر کرد.
من می‌خواهم به بحث ایان هکینگ برگردم چون به نظرم نکته خیلی ظریفی در این بحث است.
این موضوع برای ما مسلم است که یک دی ماهی خلاق یا یک مهر ماهی مهربان نداریم. اما فرض بگیرید شما این دسته‌بندی‌ها را به جامعه معرفی می‌کنید. کم‌کم آدم‌ها باور می‌کنند که اگر من در دی ماه به دنیا آمده‌ام، واقعا این خصوصیت‌ها را دارم. پس آدم‌ها شروع می‌کنند به‌صورت خودکار این رفتارها را از خودشان بروز می‌دهند و یواش‌یواش ما واقعا می‌بینیم که آدم‌های دی ماهی یک جور رفتار می‌کنند، آدم‌های مهر ماهی یک جور رفتار می‌کنند و ممکن است اغراق در این جور رفتارها، تعریف دسته‌بندی دی‌ماهی‌ها و مهرماهی‌ها را در نسخه‌های جدیدتر کتاب‌های طالبی عوض کند.
حرف من در واقع اشاره به این اثر دوری است که می‌توانیم در همه جا پیدایش کنیم، همانطور که شما به درستی اشاره کردید؛ ولی خب ایان هکینگ به‌صورت خاص در مورد بیماری اختلال چند شخصیتی این را با یک بررسی بسیار دقیق اجتماعی نشان داده و خیلی کار جالبی است.
بخش دوم:
– حامد طباطبایی: یک تذکر هم بدهم در مورد اینکه از عناوین بیماری مثل OCD برای خود استفاده نکنیم. این مسئله برای بیماران روانی که واقعا از آن بیماری‌ها رنج می‌برند، بد است. خیلی بد است که افرادی که آن بیماری‌ها را ندارند، این عناوین را به خود بدهند؛ به این خاطر که رنج آن بیماران روانی در زیر این همه استفاده‌های نادرست و نابه‌جا از اسم آن بیماری واقعا پوشیده میشود. علاوه بر مسئله اخلاقی، می‌خواهم به شما بگویم این اثر دوری و اثر اسم‌گذاری روی خود و دیگران را هم خیلی جدی بگیریم تا نکند که دچار این اثر دوری بشویم.
– سیاوش صفاریان‌پور: دکتر حامد عزیز؛ آن چه که شما می‌گویید مسیر تشخیص و درمان را هم دچار مسئله می‌کند. بخشی جدی از روان درمانی، منجر به آگاهی و ایجاد بینش برای فرد درمان‌پذیر میشود و من به‌عنوان درمان‌پذیر باید این آگاهی را داشته باشم که دچار چنین اختلالی هستم. باید از آن استفاده کنم و به غیر از این، مسیر تداوم درمانم نزد یک درمانگر دیگر، دچار مسئله میشود.
– امیرحسن موسوی: فکر می‌کنم مقصود حامد این است که «تشخیص افتراقی» (Differential diagnosis) اگر هم قرار باشد کسی این را تشخیص بدهد، روان پزشک است. این که پیش از مراجعه به پزشک، خودمان این تشخیص‌ها را بدهیم و با یک وسواس ساده، برچسب OCD به خود بزنیم، یا با یک اضطراب ساده، برچسب اختلال اضطراب به خود بزنیم کار درستی نیست.
– حامد طباطبایی: دقیقا منظور من همین است. این که بیمار به پزشک مراجعه کند و توسط پزشک تشخیص داده شود که دچار اختلال OCD است، این هیچ مشکلی ندارد و قطعا آگاهی از آن هم خیلی خوب است؛ ولی این که اگر ما ۲ دفعه لباس‌هایمان را مرتب کردیم، کیف و کمد خود را کمی مرتب کردیم و با دقت وسایل آن را چیدیم، بگوییم من OCD هستم و بعد این را ملاکی برای توجیه رفتارهای غیرمنطقی خودمان قرار دهیم، یا اگر جایی وسواس بی‌خودی نشان می‌دهیم در توجیه آن بگوییم من COD هستم، این کار غلطی است.
چیزی که باز هم روی آن تاکید می‌کنم این است که استفاده نادرست و ناصحیح از اسم بیماری‌ها، رنج بیمارانی که واقعا از آن بیماری در عذاب هستند را تحت تاثیر قرار می‌دهد و می‌پوشاند. اینکه شخصی OCD دارد و توسط پزشک هم تشخیص داده شده باشد، بگوید من OCD دارم، ما در جواب بگوییم اتفاقا خاله من هم OCD دارد و ظرف‌هایش را خیلی می‌شورد این کار نادرست و نابه‌جایی است. چرا که ما درک نمی‌کنیم آن بیمار چه رنجی را تحمل می‌کند.
– امیرحسن موسوی: حامد من می‌خواهم سوالم را یادآوری کنم و از شما خواهش کنم به ما توضیح بدید این حرف‌ها چه ارتباطی به آن سوال دارد؟ سوال من این بود که چرا فلسفه روانپزشکی داریم و چرا جنبش‌های ضد روانپزشکی داریم؟
– حامد طباطبایی: این دقیقا همان‌جایی است که می‌خواهم مبحث بعدی را مطرح کنم. جنبش ضد روانپزشکی خصوصا آنهایی که در دهه ۶۰ میلادی قدرت خیلی زیادی داشتند، درباره آنها صحبت خواهیم کرد. امروزه جنبش ضد روانپزشکی جای خود را به یک روند دیگری داده که به آن «روانپزشکی انتقادی» (Critical Psychiatry) می‌گویند. بگذارید از جنبش‌های ضد روانپزشکی دهه ۶۰ و ۷۰ میلادی شروع کنیم که در آن با موجودیت روانپزشکی مخالفت می‌کردند.
قبل از این که در این بحث پیش برویم، لازم است تذکر بدهم که این جنبش‌های ضد روانپزشکی رویکردهای خیلی رادیکالی داشتند؛ یعنی می‌گفتند روانپزشکی را باید به‌کل حذف کنیم. اینها مشتی خیالات و ظلمی است که به جامعه تحمیل میشود. به نظر من مهم است که بدانیم این رویکردها، رادیکال و غیر موجه بودند؛ اما با این حال مهم است که این جنبش‌ها را هم بررسی کنیم؛ چرا که چالش‌هایی که آنها مطرح می‌کردند، چالش‌های مهمی است و علم روانپزشکی و روان‌شناسی باید آنها را به دقت مورد بررسی قرار دهد.
– امیرحسن موسوی: دهه ۶۰ و ۷۰ میلادی همزمان با شروع موج انتقادات به «پزشکی شدن» جامعه یا «طبی‌سازی» یا «Medicalization» هم بود. این جنبش به‌خصوص از سمت اندیشمندان چپ آغاز شد. آیا جنبش‌های ضد روانپزشکی ارتباطی هم با طبی‌سازی دارند؟ قبل از این سوال، لطف برایمان کمی از طبی‌سازی و از جنبش ضد روانپزشکی تعریف کوتاهی ارائه کنید.
– حامد طباطبایی: بله حتما؛ حرف شما که ۱۰۰ درصد درست است. اصلا شما باید جنبش‌های ضد روانپزشکی را در فضای ذهنی دهه ۶۰ و ۷۰ میلادی تصور کنید. فضایی که می‌خواهد ساختارشکن باشد. فضایی که دلش می‌خواهد توده‌ها قدرت را در دست بگیرند.
– امیرحسن موسوی: فضایی که می‌خواست جامعه را از «انقیاد» (تمکین و فرمان‌برداری) نجات دهد. رهایی‌بخشی اقتصاد، رهایی‌بخشی پزشکی، رهایی‌بخش زندگی.
– سیاوش صفاریان‌پور: در واقع تفکر و نگاه هیپی‌گری هم در همین دوره اتفاق می‌افتد.
– حامد طباطبایی: دقیقا همینطور است. در واقع همه اینها الگوی خیلی هماهنگی دارد که می‌بینیم و دقیقا با آن جنبش‌های ضد پزشکی‌سازی هم مرتبط است.
– سیاوش صفاریان‌پور: آیا همه اینها در یک بازه زمانی محدود، تصادفی کنار هم قرار می‌گیرد؟
– حامد طباطبایی: ۱۰۰ درصد نه؛ الگوی اجتماعی یکسان و مرتبطی است.
حالا خواهید دید که در دهه ۶۰ و ۷۰ میلادی به طبی‌سازی اعتراض زیادی میشود. طبی‌سازی یعنی چه؟ یعنی شما ساحت‌هایی از زندگی بشر را در دامنه پزشکی بیاورید و آنها را زیرمجموعه پزشکی قرار دهید و به‌عنوان یکی بیماری تعریفش کنید. آن را به دست پزشک به‌عنوان متخصصی که باید با آن مسئله درگیر شود قرار دهید و بگویید برایش درمان ایجاد کن.
– امیرحسن موسوی: در واقع ساحت‌هایی که پیش از این پزشکی نبودند مثل پیری و جوانی، مثل شادی و غم، مثل اعتیاد و الکل، اینها را پزشکی کنید.
– حامد طباطبایی: دقیقا همینطور است. در ادامه خواهیم دید مواردی که خیلی به نظر پزشکی هستند مانند کیس‌های شدید جنون «سایکوز» یا «روان‌پریشی» (Psychosis) معترضان معتقد بودند که اینها هم در ساحت پزشکی نیست. می‌گفتند شما دیدگاه‌های خود را به افرادی که جور دیگری می‌اندیشند و می‌خواهند جور دیگری زندگی کنند، تحمیل می‌کنید. حالا در ادامه وارد بحث خواهیم شد و توضیح خواهم داد.
بخش سوم:
– حامد طباطبایی: در جنبش‌های ضد روانپزشکی دهه ۶۰ میلادی ما چند فرد مهم را داریم. به‌صورت خاص نام ۲ فرد پررنگ‌تر از بقیه است. «میشل فوکو» (Michel Foucault) و «توماس ساس» یا «توماس سس» (Thomas Szasz). من نمی‌خواهم به اندیشه‌های فوکو ورود کنم. به این خاطر که اندیشه میشل فوکو بر مبنای تحلیل تاریخی است و درباره آن بسیار مناقشه شده است. من خیلی خلاصه و گذرا اشاره‌ای به اندیشه فوکو می‌کنم و بعد به سراغ اندیشه ساس میروم چون که فکر می‌کنم به بحث‌های ما مرتبط‌تر و شاید جالب‌تر باشد.
میشل فوکو می‌گوید وقتی در طول تاریخ دیوانگی، ما به عصر خردورزی و روشن‌گری می‌رسیم، خرد و تفکر منطقی و عقلی بر جامعه حاکم میشود. این نوع خاص از اندیشه‌ورزی باعث میشود سایر انواع زیستن مثل زیستن غیرعقلانی، از جامعه طرد شده و خفه شود. این اتفاق باعث میشود که دیوانه‌ها (به تعبیر فوکو) در محل‌هایی که از جامعه دور بوده – تیمارستآنها یا آسایشگاه‌های روانی – محبوس و مجبور شوند به تفکر نرمال و منطقی که بر جامعه حاکم بوده بازگردند.
– امیرحسن موسوی: اینها در همان کتاب معروف تاریخ جنون که فارسی آن را هم خانم فاطمه ولیانی ترجمه کرده است، آمده؟
– حامد طباطبایی: بله همینطور است. حالا من میشل فوکو را همین‌جا رها می‌کنم و به سراغ توماس ساس میروم. فکر می‌کنم اندیشه‌های فوکو در جامعه ما شناخته شده‌تر باشد؛ مردم او را بیشتر می‌شناسند و می‌دانید که فوکو اتفاق به ایران هم آمده است. اوایل انقلاب به ایران آمد و اتفاقا طرفدار انقلاب هم بود. به همین خاطر شاید آدم‌ها بیشتر با اندیشه او آشنا باشند.
– امیرحسن موسوی: چون از همجنسگرایی نام برده شد، اتفاقا همجنس‌گرا هم بوده و می‌گویند با پارتنرش هم به ایران آمده است.
– حامد طباطبایی: من نمی‌دانم؛ این جزئیاتش را شما بهتر می‌دانید. من به سراغ توماس ساس میروم چون فکر می‌کنم خیلی به بحث ما مربوط است و شنیدن حرف‌هایش میتواند برای ما مهم و جذاب باشد.
اندیشه ساس بر یک مقدمه بسیار مهم استوار است و از این مقدمه نتیجه‌گیری‌هایی می‌کند که درباره آن صحبت خواهم کرد. مقدمه اندیشه ساس چیست؟
او می‌گوید ما برای بیماری‌های روانی، هیچ توضیح زیست‌شناختی‌ای نداریم. یعنی اینطور نیست که زیست‌شناسی فردی که دچار بیماری روانی شده به‌هم‌ریخته باشد. این خیلی ادعای بزرگی است. ضمنا اشاره کنم که خود توماس ساس یک روان‌پزشک بوده و در حیطه تخصصی خودش صحبت می‌کرده. ساس در دهه ۶۰ و ۷۰ میلادی این ادعا را مطرح می‌کرده اما آیا امروزه هم ما می‌توانیم همین مقدمه را بپذیریم؟ یعنی امروز هم می‌توانیم بگوییم که بیماری‌های روانی هیچ پایه زیست‌شناختی ندارند؟
این بحث خیلی داغی است و من شواهدی از هر ۲ طرف بحث مطرح خواهم کرد و در انتهای بحث دوباره به این مسئله بازمی‌گردم. این مسئله هنوز پرونده‌اش بسته نشده اما به نظرم مهم است که صدای ۲ طرف بحث را خیلی خوب بشنویم و دلایل هر کدام را ببینیم.
– سیاوش صفاریان‌پور: قبل از اینکه راجع به این موضوع عمیق‌تر صحبت کنیم، باید به این نکته اشاره کنم که ما در این پادکست فقط به بیان دیدگاه‌های متفاوت درباره روانپزشکی و نقش روانپزشکی می‌پردازیم. فکر می‌کنم این تذکر مهمی است که همه‌مان باید در نظر داشته باشیم:
امیدوارم این بدفهمی برای کسی که مسیر درمانی‌ای را دنبال می‌کند به وجود نیاید که با این بحث‌ها بخواهد مسیر درمانش را متوقف کند.
آنچه که ما در اینجا درباره‌اش صحبت می‌کنیم، بحثی است که در فضای آکادمیک در موضوع فلسفه روانپزشکی مورد توجه قرار دارد و طبیعتا در موضوعات علمی باید جوانب گوناگون دیده و در نظر گرفته شود.
– حامد طباطبایی: خیلی ممنونم که این تذکر را دادید. واقعا تذکر مهمی است و بگذارید یک بار دیگر من هم روی آن تاکید کنم.
ما در این جا هیچ قصدی نداریم که برای کسی نسخه بپیچیم و بگوییم که شما باید برای بیماری روانتان چه کنید.
اینها در صلاحیت افراد متخصص و پزشکان و روان‌شناسانی است که با هر فرد کار می‌کنند. ضمنا مورد هر فرد هم متعلق به خودش و خاص خودش است؛ پس نمی‌شود با حرف‌های کلی که در فلسفه روانپزشکی گفته میشود، برای افراد خاص نسخه پیچید و راهکار داد. باز هم ممنونم که این تذکر را دادید و واقعا باید به این موضوع اشاره می‌شد.
– سیاوش صفاریان‌پور: از خود شما می‌پرسم دکتر. اگر برایتان موضوع خصوصی‌ای نیست، لطفا بفرمایید که آیا خودتان به روان‌پزشک مراجعه می‌کنید؟
– حامد طباطبایی: من مشکلی با مراجعه به روان‌پزشک ندارم. ولی تا به‌حال هم چنین مسئله‌ای برایم پیش نیامده است.
– سیاوش صفاریان‌پور: امیرحسن شما چطور؟ فکر می‌کنم اینجا تکلیف خیلی از موضوعات برای شنوندگانمان روشن میشود.
– امیرحسن موسوی: من تجربه رفتن به تراپی، شرکت در جلسات کوچینگ و از آن فراتر شرکت در حلقه‌های ریکی، انرژی درمانی و انواع دیگر شفا را دارم.
– سیاوش صفاریان‌پور: یعنی برای شما پذیرفته شده است که مراجعه بکنید؟ یا جزو گروه جنبش ضد روانپزشکی هستید؟
– امیرحسن موسوی: اجازه بدید آخر این قسمت دوباره درباره آن صحبت کنیم.
– حامد طباطبایی: گفتیم که در بحث ساس یک مقدمه خیلی مهم وجود دارد و آن این است که ما نمی‌توانیم بیماری‌های روانی را فرو بکاهیم؛ یعنی بیماری‌های روانی پایه زیست‌شناسی ندارند. من معتقدم ساس حتی از مسئله فروکاستن بیماری روان هم فراتر می‌رود.
ما می‌دانیم که در دهه‌های اخیر، دانشمندان علوم اعصاب تلاش زیادی کردند که پایه زیست‌شناختی بیماری‌های روانی را پیدا کنند و بتوانند بیماری‌های مربوط به روان را توضیح دهند. مثلا وقتی شما افسرده هستید، چه اتفاقی در مغز شما می‌افتد؟ یا اگر دچار بیماری سایکوز یا اختلال‌های مختلف هستید، چه بخش‌هایی از مغز شما درگیر چه مشکلاتی میشود که آن حالت برای شما به وجود آمده است؟ اما علی‌رغم بودجه مصرفی بالا و تلاش بسیار زیادی که در این زمینه انجام شده تا امروز پیشرفت‌ها در این زمینه فوق‌العاده محدود بوده‌اند.
– امیرحسن موسوی: آیا این همان جنبشی است که به آن روان‌زیست‌شناسی می‌گویند؟
– حامد طباطبایی: بله دقیقا؛ تلاش‌های زیادی در این زمینه صورت گرفته و مقالات خیلی زیادی هم چاپ شده است؛ اما واقعیت امر این است که نتیجه این تحقیقات آن‌قدر محکم، مهم و قابل اتکا نبودند که وارد بالین شوند.
امروز برای بیماری‌های روانی هیچ بایومارکری وجود ندارد. «بایومارکر یا زیست‌نشانگر» (Biomarker) چییست؟ بایومارکر این است که شما چیزی را در بدنتان اندازه بگیرید و بعد با توجه به آن اندازه‌گیری، بتوانید تشخیص بدهید که به چه بیماری‌ای دچار هستید. مثال می‌زنم.
– امیرحسن موسوی: مثلا شما آزمایش خون می‌دهید و این تشخیص داده میشود که شما دچار چربی خون هستید؟
– حامد طباطبایی: بله؛ من می‌خواهم بگویم بعضی از این بایومارکرها غیرمستقیم‌تر از این هم میتواند باشد. در مثال شما، چربی خون را اندازه‌گیری می‌کنند و می‌گویند چربی خون دارید. اما فرض کنید مثلا تست (PSA) «آزمایش خون آنتی ژن اختصاصی پروستات» که جامعه ما احتمالا با آن آشنا است هم یک نمونه از همین بایومارکرها است. در این تست تشخیص می‌دهند که دچار سرطان پروستات هستید یا نه؟
اما ما امروزه برای بیماری‌های روانی تقریبا هیچ‌گونه بایومارکری نداریم. یعنی وقتی شما به روان‌پزشک مراجعه می‌کنید، روان‌پزشک برای شما انجام اسکن مغزی تجویز نمی‌کند که بعد بر اساس اسکن مغز شما تشخیص بدهد افسرده هستید یا نه. چون چنین چیزی نداریم. یا مثلا از شما تست ادرار نمی‌گیرد که بعد از اندازه‌گیری فلان ماده در ادرار شما بگوید دچار اختلال دوقطبی هستید.
– امیرحسن موسوی: اما انگار در آن بیماری‌هایی که مرتبط با «متخصصان مغز و اعصاب» (Neurologists) است در آنجا این کار را می‌کنند.
– سیاوش صفاریان‌پور: مثلا اختلالی که پتاسیم در دستگاه عصبی به وجود می‌آورد.
– حامد طباطبایی: بله، ما باید نورولوژی را از روانپزشکی جدا کنیم. ما اینجا درباره اختلالات روانپزشکی صحبت می‌کنیم.
– سیاوش صفاریان‌پور: ولی اختلال در پتاسیم میتواند توهم ایجاد کند. نمی‌شود خیلی هم اینها را از یکدیگر جدا کرد.
– حامد طباطبایی: شما درست می‌گویید. بعضی از عوارض روانی در بیماری‌های نورولوژیک وجود دارند. حتی «سفلیس» (Syphilis) که نوعی بیماری باکتریایی است، میتواند عوارض روانی برای شما ایجاد کند. اما اینها بحث جدایی است.
من درباره بیماری‌هایی صحبت می‌کنم که در حوزه روانپزشکی قرار می‌گیرند و نه در حوزه نورولوژی.
در حوزه روانپزشکی، وقتی شما به روان‌پزشک مراجعه می‌کنید، او بر اساس تظاهرات بالینی و شرایط روانی شما تشخیص بیماری می‌دهد و نه بر اساس تظاهرات و تست‌هایی که از بیولوژی بدن شما گرفته میشود. این خیلی موضوع مهمی است.
من سال‌ها در صنعت زیست‌فناوری کار کرده‌ام. اگر کوچک‌ترین امیدی بود، کوچک‌ترین اشاره قابل اتکایی در مقاله‌ای بود که طبق آن بتوانیم تستی بسازیم که بر اساسش افسردگی را تشخیص دهیم، یقین داشته باشید، شرکت‌های زیست‌فناوری به‌راحتی از آن نمی‌گذشتند. چرا که پول عظیمی پشت این تکنولوژی خوابیده است. اما همچین تستی وجود ندارد.
– امیرحسن موسوی: من اینجا توضیح بدهم که حامد طباطبایی علاوه بر بکگراند آکادمیک، سال‌ها در صنعت زیست‌فناوری فعالیت کرده است. او مدیر و دانشمند «بیوانفورماتیک» (Bioinformatic) در شرکت «ایلومینا» (Illumina) بوده که یکی از بزرگترین شرکت‌های «توالی‌یابی ژنتیکی» (Sequencing) در دنیا است.
نکته‌ای دارم که می‌خواهم آن را شفاف کنید. آیا در DSM که آخرین نسخه آن فکر می‌کنم شماره ۵ باشد، هیچ بیماری‌ای نداریم که در حوزه روانپزشکی باشد و معادل‌هایی برای آن بیماری در MRI بیمارها یا FMRI آنها یا نوعی از تصویربرداری‌های مغز‌شان باشد؟ نوعی ارتباط و هم‌بستگی میان یک اختلال با یک نقص سلولی وجود داشته باشد؟
– حامد طباطبایی: چرا قطعا هست. مثال‌های خیلی معروف این قضیه یکی اعتیاد است و یکی (PTSD) (Post-traumatic stress disorder) یا «اختلال اضطراب پس از سانحه» که وقتی یک حادثه خیلی بدی برای شما اتفاق می‌افتد بعدش دچار استرس‌ها و عوارض روانی می‌شوید.
مطالعات خیلی خوبی انجام شده است. مثل همان اشاره خوبی که شما درباره (FMRI) یا فانکشنال ام‌آر‌آی کردید – که فعالیت مغز را به صورت یک تصویر داینامیک نشان می‌دهد – در آنجا ما یک چیزهایی را می‌بینیم؛ اما این که بتوانیم توضیح دهیم افسردگی یعنی این اتفاق در مغز شما افتاده است و از این پس شما می‌توانی با بررسی مغز و عکس گرفتن از مغز بفهمی دچار افسردگی هستی یا نه، این را نداریم و هنوز به آن نرسیده‌ایم.
– امیرحسن موسوی: یعنی در «سبب‌شناسی یا اتیولوژی» (Aetiological) این ۲ با هم «رابطه علّی» (Causal Relationship) ندارند؟
– حامد طباطبایی: میشود رابطه علّی برقرار کرد. اما حرف من این است که آیا این رابطه افسردگی را توضیح می‌دهد؟ آیا این رابطه علّی انقدر قوی هست که ما بر اساس آن بگوییم دیگر افسردگی را فهمیدیم؟
– امیرحسن موسوی: شما گفتید بایومارکری برای بیماری‌های حوزه روان نداریم. ولی این خودش یک نشانه است دیگر؛ چرا این را یک بایومارکر حساب نمی‌کنند؟
– حامد طباطبایی: حساب نمی‌کنند. حرف من هم همین است. شما مطالعات درباره این موضوع را می‌بینید و اتفاقا چاپ هم میشود و بسیار هم مهم است. قرار نیست اهمیت اینها را کم‌رنگ کنیم؛ اما هیچ‌کدام از این مطالعات به حدی توضیح‌دهنده، قوی، دارای استحکام و تکرارپذیر نبودند که روی آن سرمایه‌گذاری و تبدیل به یک بایومارکر شود.
موسسه (NIMH) یا (National Institute of Mental Health) در آمریکا تمرکزش را روی توضیحات زیست‌شناختی بیماری‌های روانی گذاشته است. رئیس این موسسه چند سال پیش اذعان کرده که تحقیقات آنها به هیچ نتیجه مشخص و کاربردی‌ای نرسیده است که در کلینیک روانپزشکی به درد بیماری‌های روان بخورد.
– سیاوش صفاریان‌پور: اینکه ما نمی‌توانیم از طریق آزمایش‌های معمولی که برای بیماری‌های جسمی است، بیماری‌های روان و اختلالات آن را شناسایی کنیم به این معنی است که اختلالات روان وجود ندارد یا غیرقابل‌تشخیص هستند؟
یا شرح حال گرفتنی که در پی مکالمه متخصص با بیمار است، از اعتبار کمتری برخوردار است؟
آیا اینکه اختلالات روان، بروز بیرونی و فیزیولوژیکی ندارد که بر اساس آن بتوانیم وجود بیماری را تشخیص دهیم، اشکالی را در مسیر روانپزشکی ایجاد می‌کند؟
– حامد طباطبایی: اینها دقیقا سوالاتی است که می‌خواهم به آن بپردازم و دقیقا سوالاتی است که ساس به آنها می‌پردازد؛ اما اول باید درباره این مقدمه صحبت کنیم و مشخص کنیم که آیا بیماری‌های روانی بروز فیزیولوژیک قابل اتکا دارند یا ندارند. دیدگاه‌ها در این زمینه بسیار متفاوت است.
من در اینجا بحث ساس را مطرح کردم و مطابق نظرات ساس، این دیدگاه را بیان کردم که برای بیماری‌های روانی نمی‌توانیم بروز فیزیولوژیکی در بدن یا مغز پیدا کنیم. ساس این حرف‌ها را در دهه ۶۰ و ۷۰ میلادی مطرح کرده است. در آن سال‌ها این شواهد وجود نداشته و حالا هم با وجود دهه‌ها تلاش و پیشرفت، باز هم ما همچین بایومارکرهایی نداریم.
اما سوال شما خیلی سوال مهمی است. می‌خواهم برگردم به آن و از آنجا صحبت ساس را پی بگیریم چون مسئله دقیقا مسئله سوال شماست.
بخش چهارم:
– حامد طباطبایی: اگر ما این مقدمه را بپذیریم که بیماری‌های روان واقعا پایه‌های فیلیولوژی و زیست‌شناسی ندارند؛ که من باز هم می‌خواهم تاکید کنم این مقدمه قابل بحث است و می‌توانیم آن را نپذیریم؛ ولی اگر آن را بپذیریم، ساس از این مقدمه یک نتیجه‌گیری رادیکال می‌کند و می‌گوید اصلا بیماری‌های روانی بیماری نیستند.
او می‌گوید برای اینکه شما یک بیماری داشته باشید، حتما باید یک چیزی در زیست‌شناسی شما دچار اشکال باشد و چون بیماری‌های روانی از اشکالی در زیست‌شناسی شما بیرون نیامده‌اند، پس این بیماری‌ها حقیقی نیستند.
پس بیماری‌های روانی از نگاه ساس چه چیزی است؟ او می‌گوید بیماری‌های روانی ۲ چیز است.
یکی از این ۲ چیز، تحمیل «هنجارهای اخلاقی» (Ethical Norms) جامعه بر افراد است. مثلا یک نُرمی در جامعه وجود دارد که شخص عزادار میتواند تا یک مدت زمان خاصی برای عزیز از دست رفته‌اش سوگواری کند. در جامعه ما این نُرم ۴۰ روز است و بعد دیگر لباس‌های رنگی برایتان می‌آوردند تا لباس سیاه عزا را از تنتان دربیاورید.
اما چرا؟ اگر کسی دلش خواست به‌جای ۴۰ روز، ۴ سال سوگواری کند چه؟ معمولا در جامعه به این شخص می‌گویند افسرده شده است.
ساس می‌گوید در جامعه نُرم‌های اخلاقی به انسآنها تحمیل میشود و این موضوع پایهٔ بیولوژیکی هم ندارد. شما می‌خواهید آدم‌ها را به زور وارد نُرم‌های اخلاقی که در جامعه دارید بکنید.
اگر خاطرتان باشد این حرف ساس مقداری شبیه به حرف فوکو هم هست. فوکو هم در تعریف جنون می‌گفت: «تحمیل عقلانیت بر کسانی که نمی‌خواهند عقلانی زندگی کنند.»
تعریف بیماری روانی از نگاه ساس ۲ چیز بود. اولی را گفتیم تحمیل هنجارهای اخلاقی جامعه است. به عقیده ساس مورد دوم «طبی‌سازی» (Medicalization) واکشن‌های طبیعی بدن انسان به سختی‌ها و چالش‌های حیات است.
ساس می‌گوید زندگی سخت است. روابط انسانی خوب داشتن سخت است. کار کردن و تحمل شرایط اجتماعی سخت، اینها سخت است و طبیعی‌ست که آدم در برابر سختی‌ها یک حالت روحی ناخوشایند برایش پیش بیاید اما به این معنا نیست که شما بیمار هستید و بعد برای درمان آن دنبال پزشک یا دارو باشید.
ساس می‌گوید این رویکرد و این دیدگاه کاملا اشتباه است و چرا مهم است که ما این پدیده‌ها را طبی‌سازی نکنیم؟ (اینجا ساس حرف بسیار مهمی می‌زند.) او می‌گوید به این خاطر که شما دنبال راه‌حل‌های اشتباهی می‌روید. اینها مسئله‌ای است که راه حلش در تصحیح روابط اجتماعی است. در تصحیح روابط خانوادگی‌ست. راه حلش در تغییر باورهای شماست.
– سیاوش صفاریان‌پور: به‌نظر اینجا جایی‌ست که مناقشه خیلی جدی میشود. آقای توماس ساس اینطور اعتقاد دارد که بیماری‌های روان خیلی به فیزیولوژی فرد مرتبط نیست؛ ولی ما می‌بینیم که با تنظیم «دوپامین» (Dopamine) با تنظیم این ماشین شیمیایی مغز، با تنظیم «واسطه‌های عصبی یا ناقل‌های عصبی» (Neurotransmitters) در مغز، رفتار ما دگرگون میشود.
ساده بخواهیم نگاه کنیم ما با نخوردن صبحانه، قند خونمان تنظیم نیست و همین مسئله میتواند منجر به مجادله‌ای شود که از رفتار عادی و نرمال خارج باشیم.
اینکه آقای ساس به‌عنوان یک روان‌پزشک شیمی مغز را نادیده بگیرد، نوروترانسمیترهایی را که میتواند با یک قرص ساده تنظیم بشود را نادیده بگیرد و به‌جایش بگوید باید ساز و کار اجتماعی و نوع نگرش من نسبت به جهان تغییر کند تا بهبود اتفاق بیوفتد کمی عجیب است. درحالی که می‌بینیم با خوردن یک قرص «آسنترا» (آسنترا نام تجاری سرترالین یا Sertraline و نوعی داروی ضدافسردگی است.) وضعیت روحی و روانی فرد بیمار بهبود پیدا می‌کند.
به نظر می‌رسد آن چیزی که شما می‌گویید مربوط به تاریخ است. انگار که دنیای جدید ما دگرگون شده است و امروزه همان افسردگی‌ای که شما می‌گویید نمی‌توانیم با آزمایش بفهمیم افسرده هستیم یا نه، با تحریک مغز به وسیله (TMS) یا (Transcranial Magnetic Stimulation) و شرح حال بیمار مشخص میشود و TMS به بهبود بیماری افسردگی و درمان آن کمک می‌کند.
من فکر می‌کنم ما بیش از حد به تاریخ روانپزشکی متصل شدیم. امروز روانپزشکی نشان می‌دهد که فقط با تنظیم واسطه‌های شیمیایی مغز، تغییرات اساسی اتفاق می‌افتد.
– امیرحسن موسوی: من یک سوال دیگری هم بپرسم که شاید این سوال به بحثمان کمک کند.
آیا «کارآزمایی‌های بالینی» (Clinical Trials) داروهایی که برای بیماری‌های روان مثل افسردگی هست؛ به همان صورت است که برای داروهای بیولوژیکی اتفاق می‌افتد؟ مانند داروهایی است که
برای آنها «مقبولیت زیست شناختی» (Biological Plausibility) داریم؟
شنونده‌هایی که احیانا با این ترم آشنا نیستند می‌توانند چند قسمت مربوط به فلسفه پزشکی و همینطور قسمت «گزارشی از یک دفاع» را بشنوند.
- اپیزود ۱۴: فلسفه پزشکی در گفت‌وگو با علیرضا منجمی
- اپیزود ۱۲: از جادو تا پزشکی در گفت‌وگو با کیارش آرامش
- اپیزود ۲۳: طب‌های سنتی، جایگزین و پزشکی؛ داستان یک مناقشه و گزارشی از یک دفاع
سوالم این است که اختلالات روان چه چالش‌هایی برای «پزشکی مبتنی بر شواهد» (EBM یا Evidence Based Medicine) دارد؟
– حامد طباطبایی: اینها خیلی سوالات خوبی است و من مفصل درباره آنها صحبت خواهم کرد. به‌طور خاص در مورد داروهای روانپزشکی خیلی صحبت خواهم کرد؛ اما سیاوش جمله‌ای گفت که می‌خواهم به این جمله خیلی تاکید کنم.
سیاوش گفت: «حرف‌هایی که ما می‌زنیم مربوط به تاریخ روانپزشکی است و امروز دیگر نسبت به این مسئله دیدگاه متفاوتی داریم.»
اتفاقا می‌خواهم بگویم آن کسانی که فکر می‌کنند شیمیِ مغز با تغییر یک Neurotransmitter ساده باعث ایجاد یا درمان افسردگی میشود، آنها هستند که حرفشان به تاریخ پیوسته است. امروزه دیگر هیچ‌کس چنین فکری نمی‌کند.
– سیاوش صفاریان‌پور: البته من فقط سوال را طرح کردم و نظرات شخصی‌ام را نگفتم.
– حامد طباطبایی: بله من متوجه‌ام. جواب من هم به شخص شما نبود. می‌خواهم این رویکرد را بگویم که امروزه دیگر نگاه اینطور نیست. من درباره داروهای روانپزشکی وقتی که در بخش دوم بحث به درمآنهای روانپزشکی برسیم، مفصل صحبت خواهم کرد و این موضوع را برای آن موقع نگه می‌دارم.
– امیرحسن موسوی: فکر می‌کنم شما یک مقاله هم با «جیکوب استگنگا» (Jacob Stegenga) درباره داروهای روانپزشکی همین اواخر منتشر کردید.
– حامد طباطبایی: بله، آن مقاله هم هست. اما این بحث‌ها آن‌قدر مهم و اساسی است که به نظرم باید در یک بحث مستقلی به‌طور مفصل درباره‌اش صحبت کنیم و اگر این بحث‌ها را الان مطرح کنیم از بحث توماس ساس دور می‌شویم.
– امیرحسن موسوی: پس بخش درمآنها را می‌گذاریم برای قسمت دوم.
– حامد طباطبایی: به نظر من خیلی پیشنهاد خوبی است که یک بخش مستقلی داشته باشیم و درباره درمآنهای مختلف صحبت کنیم. در آنجا به این مسئله‌ای که سیاوش مطرح کرد هم می‌پردازیم.
– امیرحسن موسوی: برگردیم به سوالی که پرسیدم. چرا فلسفه روانپزشکی؟ من دوباره می‌خواهم این سوال را تکرار کنم و شما بخش اول را جمع‌بندی کنید. در واقع سوال این است که چرا روانپزشکی و چرا جنبش‌های ضدروانپزشکی؟
– حامد طباطبایی: اجازه دهید من اول حرف‌های ساس را به نتیجه برسانم چرا که حیف است این بحث‌ها نیمه‌کاره رها شود. بعد از آن مفصل درباره درمآنهای روانپزشکی صحبت خواهیم کرد.
اگر خیلی خودمانی بخواهیم حرف ساس را مرور کنیم، به تعبیر من او می‌گوید: اگر در زندگی مشکل دارید، بروید و مشکل زندگیتان را حل کنید و خودتان را به بیماری نزنید. مثال جالبش هم این است که مگر وقتی شما یک برنامه تلویزیونی را دوست ندارید، تلویزیون را عوض می‌کنید؟ برنامه تلویزیونی ربطی به تلویزیون ندارد.
وقتی برنامه تلویزیونی داخل مغزتان غلط است، نباید بروید قرص بخورید یا تلویزیون را بخواهید خاموش کنید. باید برنامه را از جای دیگری درست کنید.
البته به نظر من این قسمت از صحبت‌های ساس که می‌گوید بیماری روانی نداریم خیلی رادیکال است. اصلا عنوان کتابش «The Myth of Mental Illness» به معنی «افسانه بیماری روانی» است که به‌نظرم عنوان و دیدگاه خیلی رادیکالی به این موضوع است.
در پاسخ به دیدگاه ساس، یک فیلسوف معاصر، زنده، بسیار خوب و مهمی است به نام «دیوید پپینو» (David Papineau). پپینو مقدمه ساس را می‌پذیرد و می‌گوید: «بله، بیماری‌های روانی ریشه زیست‌شناسی ندارند» اما نتیجه‌گیری ساس را نمی‌پذیرد و می‌گوید: «اینکه بیماری‌های روانی ریشه زیست‌شناسی ندارند، به این معنا نیست که بیماری روانی نیستند.»
او از یک تشبیه خیلی جالب به‌عنوان استدلال این حرفش استفاده می‌کند. به عقیده او روان انسان، مثل نرم‌افزار است و مغز و بدن انسان مانند سخت‌افزار کامپیوتر است. او می‌گوید ممکن است در نرم‌افزار کامپیوتر شما یک باگی وجود داشته باشد که هیچ ربطی به سخت‌افزار کامپیوتر شما نداشته باشد و شما برای پیدا کردن باگ دائم در سخت‌افزار خود دنبال مشکل و آسیب بگردید. این رویکرد اشتباهی است. اما این هم اشتباه است که بگوییم اصلا اشکالی در کار نیست. بیماری‌ای در کار نیست. اشکال و بیماری هست اما در نرم‌افزار است و نه در سخت‌افزار.
با اینکه این حرف پپینو خیلی جالب است و تشبیهی است که به دل انسان می‌نشیند اما این را هم بگویم که بعضی فیلسوفان مهم دیگر این حرف پپینو را هم نقد کرده‌اند و می‌گویند این حرف اشتباهی است که مغز و روان خود را مانند مثل نرم‌افزار و سخت‌افزار ببینیم. مغز و روان ما چیزی شبیه ترموستات است. وقتی ترموستات فیزیکی خراب میشود، نرم‌افزاری روی آن نیست، درواقع همان پیچ و مهره‌اش یا همان مدار الکتریکی آن است که خراب شده است. در واقع نرم‌افزار و سخت‌افزار همه یک‌جاست. این هم دیدگاهی است که سعی می‌کند مشکلات روان را به بیماری مغزی کاهش بدهد اما پپینو این دیدگاه را ندارد.
– امیرحسن موسوی: این دیدگاه انگار یک مفروض دوگانه‌انگاری ذهن و مغز هم درونش مستتر است.
– حامد طباطبایی: بله به‌نوعی می‌توانیم بگوییم که یک دوگانه‌انگاری درش وجود دارد اما نباید این را با آن دوگانه‌انگاری «دکارت» (René Descartes) روح در ماشین و این‌جور چیزها قاطی کنیم. این یک دوگانه‌انگاری خیلی خفیف‌تری است.
– امیرحسن موسوی: بله مثلا ذهن میتواند (Emergency Property) یا یک ویژگی نوظهور سیستم مغز باشد.
– حامد طباطبایی: دقیقا. دیدگاه‌هایی که کمی مدرن‌تر است.
جواب دومی که ما می‌توانیم به ساس بدهیم دقیقا جوابی است که در همین گفت‌وگویمان بارها مطرح شد. این که ما اصلا مقدمه ساس را نپذیریم. ما می‌توانیم نپذیریم که بیماری‌های روان، بیماری‌های مغز نیستند، بلکه بگوییم این بیماری‌ها در واقع بیماری‌های مغز هستند.
حالا برگردیم به اشکالی که من وارد کردم و گفتم ما هنوز بایومارکری نداریم و این تحقیقات هنوز وارد کلینیک نشده‌اند.
یک کسی که طرفدار این رویکرد است ممکن است بگوید بله هنوز بایومارکر نداریم و هنوز این تحقیقات وارد کلینیک نشده است اما در آینده ما به این خواهیم رسید.
این خوش‌بینی به آینده چیزی است که شما انتخاب می‌کنید داشته باشید یا نداشته باشید. درواقع این چیزی نیست که واقعا بشود آن را مسلم دانست. نمی‌توان مطمئن گفت که بله حتما در آینده این اتفاق خواهد افتاد.
– امیرحسن موسوی: ولی اگر ما به تاریخ نگاه کنیم می‌بینیم همینطور به مرور زمان به حجم بیماری‌هایی که برایشان بایومارکر نداریم اضافه شده است. یعنی همین الان ما برای یک چیزهایی بایومارکر داریم که ۱۰ سال پیش نداشتیم و ۱۰ سال پیش برای چیزهایی بایومارکر پیدا کردیم که ۵۰ سال پیش نداشتیم.
– حامد طباطبایی: در مورد بیماری جسمی همینطور است. اما در مورد بیماری‌های روانی اصلا چنین تاریخ و پیشینه‌ای نداریم. من نمی‌خواهم بگویم در آینده این اتفاق نمی‌افتد. اما می‌خواهم بگویم اگر کسی چنین خوش‌بینی‌ای دارد باید بداند بر مبنای یک انتخاب شناختی یعنی انتخاب ذهنی‌اش است.
– سیاوش صفاریان‌پور: ولی یک شاهد تاریخی داریم که خیلی هم دور از ما نیست. زمان پدر من، اگر یک نفر روی زمین می‌افتاد و از دهانش کف بیرون می‌آمد، دورش را با چاقو خط می‌کشیدند و می‌گفتند جن‌زده شده است و باید کاری کرد. یک دعا‌خوان هم می‌آمد و یک دعایی وردی می‌خواند و آن بیمار هم در این فاصله به‌خاطر زمانی که سپری شده بود، خوب می‌شد. اما امروزه با قرص «دپاکین» (دپاکین نام تجاری داروی Valproate یا sodium valproate از داروهای اعصاب و روان است که در درمان صرع یا تشنج هم کاربرد دارد) این موضوع حل میشود. یعنی فرد دیگر دچار آن تشنج‌ها نمی‌شود. شما خوش‌بین نیستید به اینکه هر چه جلوتر می‌رویم وضعیت بهتر شود. به این که ما پاسخ دقیق‌تری برای آن چیزی که بیماری روان می‌گوییم اما برایش پاسخی نداریم، پیدا کنیم. اما به نظر می‌رسد که گذشت زمان و داروسازی و شناخت مغز دارد تغییرات خوبی را ایجاد می‌کند.
– حامد طباطبایی: این موضوع که من خوش‌بین نیستم را نفهمیدم شما از کجا آوردید؟ چون من فقط دارم یک طرف بحث را مطرح می‌کنم. من خیلی دوست دارم این موضوع را تاکید کنم. من نگفتم خوش‌بین نیستم. گفتم شما اگر می‌خواهید خوش‌بین باشید باید بپذیرید که این خوش‌بینی انتخابی است و براساس دلایل خیلی واضح و مبرهنی نیست که بگوییم ما حتما باید خوش‌بین باشیم به آینده. من نگفتم شخصا خوش‌بین هستم یا شخصا خوش‌بین نیستم.
در مورد بایومارکرها هم من گفتم تا امروز نداریم. ببینید حرف من این است که وقتی به گذشته نگاه می‌کنیم، می‌بینیم میلیاردها دلار صرف شده (حالا من دقیق نمی‌دانم چقدر بودجه صرف این تحقیقات شده است) اما تحقیقات خیلی زیادی انجام شده و ما امروز هیچ چیز نداریم. اگر ما می‌خواهیم بگوییم این دیدگاه‌مان شواهد‌محور است خب باید شواهد را نگاه کنیم دیگر!
در مورد بیماری صرع هم که شما گفتید، من باز می‌خواهم تاکیید کنم ما باید بیماری‌هایی که ریشه نورولوژیک کامل دارند را از بیماری‌های روان و روانپزشکی متفاوت بدانیم. اینجا مرزی است که باید بین اینها خط کشید.
این که شخص من به آینده خوش‌بین هستم یا نه را فعلا کنار بگذاریم. من فکر می‌کنم در این قسمت می‌توانیم بحثمان درباره بیماری‌های روانی را جمع‌بندی کنیم و بعد سراغ درمآنهای بیماری‌های روانی برویم و آنجا در مورد دارو درمانی و اینها مفصل صحبت خواهیم کرد.
برگردم به سوال امیرحسن که گفت چه تفاوتی بین این بیماری‌ها و بیماری‌های جسمی وجود دارد؟
ببینید چیزی که من امید دارم در این بحث توانسته باشم نشان دهم این است که برخلاف بیماری‌های جسمانی که عموما خیلی کمتر تحت تاثیر باورهای اجتماعی، فرهنگی و نُرم‌های روزگار ما هستند، تشخیص بیماری‌های روانی، تجربه بیماری‌های روانی و درمان بیماری‌های روانی همه تحت تاثیر فرهنگ و باورهای اجتماعی ما و جهان‌بینی ما هستند.
شما به جن‌زدگی اشاره کردید، من به شما قول می‌دهم در قسمت بعد درباره درمآنهای جن‌گیری هم با شما صحبت کنم و کیس‌هایی را در آن زمینه ببینیم.
اما این مسئله مهم است که ما ببینیم یک تفاوت مهم بین بیماری‌های روانی و بیماری‌های جسمی وجود دارد که منجر شده بعضی‌ها کلا روانپزشکی را زیر سوال ببرند و روانپزشکی هم در مقابل تلاش‌های جدی کرده که بتواند خودش را اثبات کند و در دایره پزشکی باقی بماند و بتواند خدمات بهتری به بیماران روانی یا بیماران اعصاب و روان ارائه کند.
– امیرحسن موسوی: حامد جان چون بیماری‌های روانی اینقدر با ارزش‌ها و فرهنگ و هنجارهای جامعه گره خورده است ما فلسفه روانپزشکی داریم اما مثلا فلسفه چشم‌پزشکی نداریم؟
– حامد طباطبایی: من فکر می‌کنم بخش خیلی مهم‌اش همین است. البته که ما فلسفه چشم‌پزشکی هم داریم اما زیرمجموعه فلسفه پزشکی قرار می‌گیرد. اینکه چرا فلسفه چشم‌پزشکی از فلسفه بیماری‌های قلب و عروق جدا نیست؛ اینکه چرا ما باید یک شاخه خاصی داشته باشیم که بیماری‌های روانپزشکی را به‌طور خاص بررسی فلسفی کنیم، علتش تفاوت ماهوی بیماری‌های روان و روانپزشکی با بیماری‌های سایر قسمت‌های بدن و جسم ماست.
– امیرحسن موسوی: و اینکه جنبش ضد روانپزشکی در دهه‌های ۶۰ و ۷۰ میلادی به وجود آمد و مخالفت‌هایی که با روانپزشکی تا امروز وجود دارد باز هم شما آن را به دلیل همین تفاوت بیماری‌های روان با بیماری‌های جسمی می‌دانید؟
– حامد طباطبایی: قطعا همینطور است و در بخش دوم راجع بهش صحبت خواهیم کرد. حرکت ضد روانپزشکی، امروزه شکل دیگری به خود گرفته و «روانپزشکی انتقادی» (Critical Psychiatry) را شکل داده است که بخش مهم و بسیار تاثیرگذاری از بهترین روان‌پزشکان دنیا در این حوزه تفکر هستند که درمورد آنها صحبت خواهیم کرد.
بخش پنجم:
– امیرحسن موسوی: خیلی ممنونم حامد عزیز. ما در یک بحث مقدماتی نسبتا طولانی به این پرداختیم که چرا فلسفه روانپزشکی وجود دارد و ماهیت بیماری‌های روان چه تفاوتی با بیماری‌های جسمی یا بیماری‌های زیست‌شناختی دارد؟ (درواقع بیماری‌های جسمی که ریشه‌های زیست‌شناختی یا سبب‌شناسی واضحی دارند) و همینطور درباره جنبش‌های ضد روانپزشکی صحبت کردیم.
می‌خواهم با این سوال این اپیزود را به پایان ببریم: بیماری‌های روان چه هستند؟ آیا در تعریف بیماری‌های روان هم ما رویکردهای متفاوتی داریم؟ منشا آنها چیست؟ و شاید از همه ضروری‌تر اینکه چطور میشود بیماری‌های روان را درمان کرد؟ آیا درمان‌های بیماری‌های روانی هم با درمان‌های بیماری‌های جسمی متفاوت است؟
– حامد طباطبایی: ببینید، ما ۴ رویکرد کلی در تعریف بیماری داریم که این ۴ رویکرد کلی در مورد بیماری‌های روان هم همان است. وقتی من این ۴ رویکرد کلی را بگویم، ریشه بیماری‌های روان هم خودش را نشان می‌دهد.
۱- رویکرد اول یا رویکرد «طبیعت‌گرا» (Naturalist) می‌گوید بیماری وقتی اتفاق می‌افتد که یکی از فانکشن‌های طبیعی بدنمان دچار اخلال میشود. از این منظر، بیماری روانی وقتی اتفاق می‌افتد که یکی از روندها یا یکی از کارکردهای طبیعی ما به‌عنوان یک انسان از کار می‌افتد.
در اینجا اگر بخواهم اشاره کنم به بحث‌هایی که داشتیم، دیدیم که یکی از کسانی که این رویکرد را قبول کرده بود توماس ساس بود و از آن نتیجه گرفت که اصلا ما چیزی به نام بیماری روانی نداریم به‌خاطر اینکه بیماری‌های روانی منشا بدنی ندارند.
اما کسانی هستند که معتقدند روان ما هم یک سری کارکردهای طبیعی دارد که الزاما بدنی نیستند، ولی طبیعی هستند و اگر دیدگاه تکاملی داشته باشید، می‌توانیم بگوییم اینها ممکن است در روند تکامل انسان یا بر مبنای خصوصیت‌های انسانی ما انتخاب شده‌اند و در ما انسان‌ها کارکرد طبیعی ایجاد می‌کنند. در این رویکرد، بیماری روانی وقتی است که آن کارکردهای طبیعی دچار اخلال میشود.
۲- رویکرد دوم یا رویکرد «هنجارگرا» (Normativist) می‌گوید بیماری مربوط به این نیست که شما در طبیعت بدن یا روانتان ایرادی وجود داشته باشد. بیماری چیزی است که شما دوستش ندارید. همین که شما یک چیزی را دوست نداشته باشید میتواند در حیطه بیماری قرار بگیرد.
فرض کنید شما بینی خیلی بزرگی دارید و آن را دوست ندارید. در جامعه این بینی برای شما مشکل ایجاد می‌کند. هرچند که در طبیعت شما هیچ مشکلی وجود ندارد اما شما می‌توانید از این دیدگاه بیمار تلقی شوید و خدمات پزشکی دریافت کنید.
در این رویکرد بیماری‌های روانی خیلی به تعاریف اجتماعی وابسته می‌شوند. یعنی آن حالت‌های روانی که اجتماع نمی‌پسندد بیماری روانی تلقی میشود. درواقع آن حالت‌های روانی که در یک اجتماع خاص برای شما ایجاد ناراحتی می‌کند، بیماری روانی تلقی میشود.
۳- رویکرد سوم یا رویکرد «هیبریدیست» (Hybridist) ترکیبی از ۲ رویکرد اول و دوم است. این رویکرد می‌گوید شما وقتی بیمار هستید که کارکرد طبیعی بدنتان یا روانتان دچار اخلال باشد اما در عین حال وقتی آن را بیماری تلقی می‌کنیم که آن عدم کارکرد طبیعی را دوست نداشته باشید و برای زندگی شما ایجاد مشکل کرده باشد.
یعنی اگر کارکرد طبیعی بدن شما دچار اخلال شده باشد اما شما با آن اخلال مشکلی نداشته باشید و برای زندگی شما مشکل ایجاد نکند، شما در دایره بیماری قرار نمی‌گیرید.
از جمله آدم‌هایی که در این زمینه خیلی مهم بودند آقای «ویکفیلد» (Jerome Wakefield) است که اگر کسی علاقه‌مند بود میتواند نظراتش را ببیند.
۴- رویکرد چهارم یا رویکرد «حذف‌گرا» (Eliminativist) است. این رویکرد می‌گوید ما احتیاجی نداریم تعریفی از بیماری ارائه کنیم. بیماری همان چیزی است که دکترها آن را درمان می‌کنند. بیماری همان چیزی است که شما بابتش به دکتر مراجعه می‌کنید. اینکه خودمان را درگیر تعریف بیماری کنیم نتیجه‌ای ندارد. بیماری را باید در بستر هنجارهای طب هر جامعه در هر زمانی نگاه کرد. هرآنچه که دکترها درمان می‌کنند، بیماری است.
هر کدام از این رویکردها ایرادها و سودهای خودش را دارد.
مثلا طبیعت‌گرایی میتواند براساس فیزیک بدنتان یا آن چیزی که در انسان‌ها رفتار نرمال تلقی میشود، خیلی واضح به شما بگوید کی بیمار هستید و کی بیمار نیستید؟ اما در عین حال نمی‌تواند به شما بگوید چرا بیماری را دوست دارید یا دوست ندارید؟ فردی که بیمار است، بعضی وقت‌ها این بیماری برایش اهمیتی ندارد یا حتی بیماری‌اش را دوست دارد.
– امیرحسن موسوی: درباره آن بیماری‌هایی که شاید بعضی‌ها دوستش داشته باشند شاید بد نباشد به مسئله «عشق» از دیدگاه ابن‌سینا اشاره کنیم. اب‌سینا عشق را یک بیماری می‌دانست و برای آن درمان هم پیشنهاد می‌داد.
– حامد طباطبایی: بله ۱۰۰ درصد همینطور است. مسئله «بیماری عشق» یا «غم عشق» مثالی است که خودم همیشه سر کلاس‌ها می‌زنم. واقعا ممکن است کسی بابت یک شکست عشقی به افسردگی عمیقی دچار شده باشد، اما آن را به یکی از ارزش‌های وجودی خود تبدیل کند. اصلا در ادبیات ما هم از این قبیل داستان‌ها پر است.
رویکرد دوم که رویکرد هنجارگرا است، مسئله‌اش این است که بیماری وابسته به هنجارهای اجتماعی شماست و خب اصلا هیچ ربطی به بدن پیدا نمی‌کند.
رویکرد سوم که رویکرد ترکیبی ۲ رویکرد قبلی است. این هم رویکرد خیلی خوبی است از این نظر که هم از شما می‌خواهد توضیح طبیعی برای بیماری داشته باشید و هم در نظر می‌گیرد که خواست‌های شما از زندگی و ارزش‌های شما چیست و بیماری شما را با آن تعریف می‌کند.
البته رویکرد چهارم هم رویکرد قابل توجهی است که می‌گوید ما احتیاجی به این بحث‌ها نداریم و این بحث‌ها بیهوده است و کمکی به پزشکی نمی‌کند.
حالا اگر شما بخواهید بیماری روانی را تعریف کنید، حسب این که کدام یکی از این شاخه‌های تعریفی را می‌پذیرید، تعریفتان و نگاهتان نسبت به بیماری روانی متفاوت میشود. منشایی را هم که برای بیماری روانی درنظر می‌گیرید، حسب این تعاریف متفاوت میشود. منشا بیماری روانی را طبیعی یا هنجاری یا ترکیبی از این ۲ بدانیم؛ یا اینکه بیماری روانی را یک نرم اجتماعی در قالب پزشکی بدانیم که آن چیزی است که روان‌پزشک یا روان‌شناس درمان می‌کند.
فکر می‌کنم این بحث و البته همه حرف‌هایی که زدیم، جمع‌بندی ما برای ماهیت بیماری‌های روانی باشد. بحث درمان‌های بیماری‌های روانی را هم مفصل در قسمت دیگری صحبت می‌کنیم.
– امیرحسن موسوی: باتوجه به این ۴ رویکردی که شما عنوان کردید، آیا در مین‌استریم رشته روانپزشکی (در اینجا DSM را درنظر می‌گیریم)، آیا درDSM نسخه ۵ که بیماری‌های روان را تقسیم‌بندی و تعریف کرده، از یکی از این رویکردها استفاده کرده است؟
– حامد طباطبایی: تعریف بیماری روانی به‌طور رسمی اولین‌بار در DSM نسخه ۳ و توسط آقای «اشپیتزر» (Robert Leopold Spitzer) وارد DSM شده است. علت اینکه این بیماری تعریف و وارد DSM شد، مسئله «همجنسگرایی» (Homosexuality) بود.
آقای اشپیتزر می‌خواست یک تعریفی از بیماری روانی ارائه دهد که هم بتواند همجنسگرایی را از لیست بیماری‌ها خارج کند و هم اینکه آتویی دست فعالان ضد روانپزشکی در دهه ۶۰ و ۷۰ میلادی ندهد. (به‌اصطلاح آب به آسیاب دشمنان روانپزشکی نریزد). به همین خاطر او این تعریف رسمی را ارائه داد. می‌توانیم بگوییم قبل از ارائه این تعریف رسمی، ما یک رویکرد حذف‌گرا داشتیم. رویکردی که اصلا بیماری را تعریف نمی‌کرد و فکر می‌کرد مسلم است که بیماری روانی چه است.
اگر بخواهم مهم‌ترین نکته تعریف بیماری روانی را در تعریف اشپیتزر بگویم این است که گفت بیماری روانی آن حالت روانی است که برای شما ناخوشایند باشد و برای شما اخلال در زندگی نرمال و طبیعی ایجاد کند. اصلا کاری به ریشه‌های دیگر نداشت.
– امیرحسن موسوی: چقدر ماجرا medicalize میشود با این تعریف. اگر قرار باشد با پادکست گوش نکردن هم حالمان بد شود، بنا بر این تعریف باید به روان‌پزشک مراجعه کنیم.
– حامد طباطبایی: البته تعریف اشپیتزر یک پاراگراف کامل است. من فقط دارم اصل ماجرا را به شما می‌گویم. وقتی ما در کلاس‌های تخصصی راجع‌به این تعریف صحبت می‌کنیم، مفصل راجع به خط به خط و کلمه به کلمه‌اش صحبت می‌کنیم.
می‌خواهم مثال جالبی برای شما بزنم. فرض کنید من توهم می‌زنم که یک مگس هستم. خدای مگس‌ها من را به شکل انسان درآورده و فرستاده بین انسان‌ها زندگی کنم.
اما فرض کنید (فرض که اشکال ندارد) این توهم هیچ اخلالی در زندگی من به وجود نمی‌آورد؛ من به عنوان یک مگس انسان‌نما راحت زندگی می‌کنم، ازدواج می‌کنم، کار می‌کنم، ولی خب همزمان این باور و توهم هم در من هست که من یک مگس‌ام.
خب طبیعتا فردی که واقعا توهم دارد که یک مگس است را باید یک بیماری روانی تصور کنیم. ولی اگر این تعریفی که عرض کردم را خیلی سفت و محکم قبول کنیم، به نظر می‌آید واقعا مسلم نیست و شاید این فرد بیمار تلقی نشود.
به خاطر همچین کیس‌هایی، در تعریف‌های بعدی DSM از بیماری روانی گفته شد: «بیماری روانی آن چیزی است که گاهی برای فرد ایجاد اخلال در زندگی فردی و اجتماعی‌اش می‌کند.»
از نظر من با گذاشتن این «گاهی»، در واقع تمام آن تلاش اشپیتزر و آن مایه اصلی این تعریف گرفته شد. وقتی شما می‌گویید یک چیزی گاهی این‌طوری است، خب گاهی هم ممکن است اینطور نباشد و بعد دوباره سوال پیش می‌آید آن گاهی که این‌طوری نیست ما چطور باید بیمار را تعریف کنیم؟
این هم دیدگاهی است که در DSM وجود دارد و چون در DSM است، از این منظر می‌توانیم بگوییم به‌نوعی مین‌استریم تلقی میشود.
– امیرحسن موسوی: بسیار خب. من فکر می‌کنم در قسمت بعدی باید وارد ماجرای درمان شویم و اینکه رویکردهای درمانی مختلف چیست؟ فرق روانپزشکی با روان‌شناسی بالینی یا انواع روان درمانی‌های دیگر چیست؟ یا خود ماجرای بسیار مناقشه برانگیز روان‌کاوی و کارهایی مانند هیپنوتیزم که فروید انجام می‌داد. تمام بحث‌های مرتبط با درمان را باید در قسمت بعدی یا اپیزود ۲۷ دنبال کنیم.
– سیاوش صفاریان‌پور: همانطور که امیرحسن اشاره کرد، این گفت‌وگو همچنان ادامه دارد. به نظر می‌آید که فقط مقدمات بحث اصلی مطرح شده است. در اپیزود شماره ۲۷ به موضوع درمان در روانپزشکی می‌پردازیم.
فکر کنم در موضوع درمان می‌توانیم به این برسیم که آیا واقعا این پدیده فیزیولوژیک است یا نه مثلا در مسیر درمان وضعیت شیمی مغز شما با مصرف داروهایی بهبود پیدا می‌کند و اختلال روان شما کنترل میشود. اگر چنین اتفاقی با مصرف داروها رخ می‌دهد، آیا همچنان می‌توانیم اعتقاد داشته باشیم که مسئله بیماری‌های روان از مسائل فیزیولوژیک، از مسائلی که در بدن ما رخ می‌دهد جداست یا نه؟
برای دوستانی که می‌خواهند درباره حامد طباطبایی بیشتر بدانند، آنچه که در معرفی دکتر حامد طباطبایی باید می‌گفتیم و به انتهای اپیزود موکول کردیم را در این قسمت پایانی می‌گوییم.
– امیرحسن موسوی: بله من در ابتدای بحث عرض کردم که به دلیل بکگراند بسیار متنوع و معتبر حامد به نظر من او مناسب‌ترین انتخاب برای بحث فلسفه روانپزشکی و بیماری‌ها و درمان‌های حوزه روان است.
معرفی حامد و حوزه‌هایی که در آنها کار کرده به قدری متنوع است که چند دقیقه‌ای طول می‌کشد. حامد الان استادیار فلسفه در دپارتمان فلسفه و همینطور استادیار فلسفه پزشکی و فلسفه روانپزشکی در دپارتمان پزشکی دانشگاه کینگز کالج لندن است و همین روزها در حال ارائه درس فلسفه روانپزشکی در این دانشگاه است. او همچنین دکترای تاریخ و فلسفه علم را با جیکوب استگنگا از دانشگاه کمبریج اخذ کرده است. حامد کارشناسی ارشدش را هم در فلسفه در دانشگاه پردو گرفته است. علاوه بر بکگراند فلسفی، حامد بکگراند بسیار قدرتمندی در علوم زیست‌پزشکی و همینطور ریاضیات و کامپیوتر دارد. حامد کارشناسی ارشد ریاضیات را در دانشگاه پردو گرفته است و دکترای «طراحی رایانشی دارو» (Computational Drug Design) را هم در همین دانشگاه پردو گرفته است. همینطور پسا دکتری خودش را در دانشگاه کالیفرنیا، سن‌دیگو در گروه بیوشیمی خوانده است.
به‌جز بکگراند آکادمی حامد بکگراند قدرتمندی هم در صنعت بایوتکنولوژی دارد. اون بیش از ۶ سال به‌عنوان دانشمند و مدیر بیوانفورماتیک در ایلومینا کار کرده و همینطور رئیس تحقیقات در شرکت «اپتی‌بیریوم» (Optibrium) بود.
تحقیقات فلسفی حامد به‌طور کلی به ۲ حوزه «متافیزیک ویژگی‌های نوظهور سیستم‌های پیچیده» یا (Metaphysics of Emergent Properties of Complex Systems) و «شبیه‌سازی‌های کامپیوتری» (Computer Simulations) برای بررسی پیامدهای فرضیات فراعلمی بر عملکرد نتایج علمی تقسیم میشود.
به‌جز بکگراند آکادمیک و صنعتی حامد، او یک داستان‌گوی فوق‌العاده هم هست. پادکست «عرصه سیمرغ» او در حوزه ادبی است و من از شنونده‌های پادکست او هستم و توصیه می‌کنم به شنوندگان عزیز که آن پادکست را هم دنبال کنید. او یک کانال یوتیوب خیلی جالب هم به نام «سفسطه» در حوزه تفکر نقادانه یا سنجش‌گرایانه اندیشیدن دارد که حامد در آنجا به‌نوعی مروج عقلانیت، مروج خردورزی و مروج (Critical Thinking) است. حامد یک صفحه اینستاگرام هم دارد که در آن به‌نوعی عمومی‌سازی کارهای علمی و ادبی خودش و بازنمایی فعالیت‌هایش است و شنوندگان عزیز ما می‌توانند او را در آنجا هم دنبال کنند. این بکگراند خیلی پررونق حامد بود و به این دلایل است که من حامد را یکی از معتبرترین فیلسوف-دانشمندان ایرانی معاصر می‌دانم.
