اپیزود ۲۸ پادکست فلسفه علم، بخش سوم و پایانی از گفت‌وگوهای ۳گانه با دکتر حامد طباطبایی است.
حامد طباطبایی استاد فلسفه روانپزشکی در دانشگاه کینگز کالج لندن است.
در ۳ اپیزود ۲۶، ۲۷ و ۲۸ با حامد درباره چالش تعریف و تشخیص بیماری‌های روان، جنبش‌های ضدروانپزشکی و چرایی ظهور فلسفه روان‌درمانی، رفتار درمانی شناختی (CBT)، درمان‌های روانکاوانه و فروید، روان‌شناسی‌های عامیانه و زرد، خودیاری و توسعه فردی و از همه مهمتر چالش‌های پزشکی مبتنی بر شواهد در روانپزشکی گفت‌وگو کردیم.
مشخصا در اپیزود ۲۸ به چالش‌های پژوهش بالینی در داروهای روان، بررسی نظریه‌های مبتنی بر ارتباط اختلال روان با تغییرات شیمیایی در مغز و چالش‌های اخلاقی مواجهه با درمان‌های غیرعلمی از قبیل جن‌گیری و جادوگری می پردازیم و در نهایت این پرسش را مطرح می‌کنیم که آیا همه چیز را باید به اتاق تراپیست یا درمان برد؟
ما بر این باوریم شنیدن این ۳ اپیزود از پادکست فلسفه علم تنها برای علاقه‌مندان به موضوعات فلسفی نیست؛ بلکه برای هر کسی است که دغدغه سلامت روان و ارتقای بهزیستی و شادکامی خودش، عزیزان و جامعه خود را دارد.
صفحه مهمان برنامه در دانشگاه کمبریج برای معرفی دقیق‌تر:
https://www.hps.cam.ac.uk/directory/tabatabaeighomi
آدرس پادکست ادبی حامد طباطبایی، عرصه سیمرغ:
لینک کتاب معرفی شده در اپیزود:
https://joannamoncrieff.com/2020/10/06/how-little-we-really-know-about-psychiatric-drugs/
حمایت مالی:
پادکست فلسفه علم رایگان است و شنوندگان هیچ مسئولیت اخلاقی، قانونی یا عرفی برای پرداخت هزینه ندارند. اگر خواستید لطف کنید و به ارتقای کیفیت و بقای این پادکست کمک کنید، از لینک‌ها و روش‌های زیر می‌توانید حامی مالی پادکست فلسفه علم باشید:
https://cheraghprize.com/donate/
متن پیاده‌شده اپیزود ۲۸ پادکست فلسفه علم
موضوع و عنوان این قسمت: کاوشی در بیماری و درمان‌های روان؛ بخش سوم: از جادو تا دارو
مهمان این قسمت: حامد طباطبایی – استاد فلسفه دانشگاه کینگز کالج لندن
راوی: امیرحسن موسوی
پیاده‌سازی و ویرایش متن: امید اعظمی
با حضور: پژمان نوروزی و سیاوش صفاریان‌پور
خلاصه‌ای از مباحث مطرح شده در این قسمت:
- تئوری «سروتونین» (Serotonin) – که زمانی تئوری غالب بود – امروزه به هیچ عنوان تئوری پذیرفته‌شده‌ای نیست و ما قطعا نمی‌توانیم بیماری افسردگی را به یک تغییر شیمیایی ساده در «ناقل عصبی» (Neurotransmitter) سروتونین فروبکاهیم.
- درمورد عمیق ترین احساساتم؛ مثلا به کسی برای نیم‌ساعت ۲۰۰ هزار تومان یا ۵۰۰ هزار تومان پول بدهم و او هر چند دقیقه یک بار بگوید «آها» و من ۵۰۰ هزار تومان پول داده‌ام که یک کسی شکست عاشقانه من را بشنود.
- ماجرای همین جادوگر قبیله و ماجرای قبلی که مطرح شد؛ انگار روش‌های دیگری هم وجود دارد که نتیجه مطلوب را به ما می‌دهد؛ یعنی کمک می‌کند که فرد از آن دردی که دارد رهایی پیدا کند.
- علم به ما آموخته است که چشم و گوشمان را نبندیم. علم به ما آموخته‌است که شواهد را ببینیم. اگر یک زمانی تئوری سروتونین را با شواهدی که در دست داشتیم می‌پذیرفتیم، امروز تئوری سروتونین را با همان روش علمی و با شواهدی که در دست داریم رد می‌کنیم و فردا اگر تئوری سروتونین دوباره ثابت شود، بر حسب همان شواهد آن را خواهیم پذیرفت.
مقدمه:
– سیاوش صفاریان‌پور: سلام؛ من سیاوش صفاریان‌پور هستم و شما شنونده اپیزود شماره ۲۸ پادکست فلسفه علم هستید؛ قسمت سوم یا قسمت پایانی از مجموعه سه‌گانه با موضوع «کاوشی در بیماری و درمان‌های روان» که عنوان قسمت آخر آن «از جادو تا دارو» است.
برای فهم آنچه که در این اپیزود می‌گذرد، لازم است قسمت ۲۷ پادکست فلسفه علم «فروید در اتاق تاریک» و قسمت ۲۶ پادکست فلسفه علم «معضل تشخیص» را شنیده باشید.
گفت‌وگوی دکتر امیرحسن موسوی با دکتر حامد طباطبایی را ادامه می‌دهیم.
– امیرحسن موسوی: من ۲ سوال دیگر دارم و فکر می‌کنم این ۲ سوال، سوال‌های پایانی باشد.
سوال اول این است که وضعیت داروهای حوزه روان و به‌طور کلی مداخلات روان پزشکی به چه شکل است؟
در اینجا ما به علم روانپزشکی برمی‌گردیم؛ یعنی همان علم معتبر روانپزشکی و روان‌شناسی بالینی که یکی از مصادیق و شیوه‌های معتبرش CBT (Cognitive behavioral therapy) یا «درمان‌های شناختی رفتاری» بود. در اینجا وضعیت کارآزمایی‌های بالینی چطور است؟
پیش از پاسخ شما، ابتدا من یک توضیحی برای مخاطبان بدهم.
وقتی شما درباره کارآزمایی بالینی در مورد یک بیماری جسمی که پایه زیست‌شناختی دارد صحبت می‌کنید، کار بسیار راحت‌تر است تا زمانی که درباره کارآزمایی بالینی درباره یک بیماری روان صحبت می‌کنید.
ما به‌طور مفصل در اپیزودی که با دکتر آرامش با عنوان «از جادو تا پزشکی» داشتیم و همچنین در اپیزودی که با دکتر منجمی عزیز با عنوان «فلسفه پزشکی» داشتیم و همینطور در اپیزودی با عنوان «طب‌های سنتی، جایگزین و پزشکی؛ داستان یک مناقشه و گزارشی از یک دفاع» که من رساله دکترای خودم را خدمتتان ارائه دادم؛ درباره کارآزمایی بالینی صحبت کردیم.
برای آنکه یک دارو یا یک مداخله پزشکی وارد «کارآزمایی‌های بالینی» یا (Clinical Trial) بشود، باید دارای «معقولیت زیست‌شناختی» یا (Biological plausibility) باشد.
به این منظور به یک گروه از بیماران «دارو» (Drug) و به یک گروه «دارونما» یا (Placebo) می‌دهند و بعد نتایج این ۲ گروه را با هم مقایسه می‌کنند. اگر آن گروهی که دارو گرفته بود به‌طور معناداری از جهت آماری نسبت به گروه دیگر که دارونما دریافت کرده بود بهبود بیشتری داشت آن‌موقع می‌گوییم آن دارو یا آن روش درمانی اثربخش بوده (درواقع اثر بیشتری از دارونما دارد) و یک درمان معتبر محسوب می‌شود.
اما به نظر می‌رسد کار در حوزه روان بسیار دشوار است و یکی از نقدهایی که به «پزشکی مبتنی بر شواهد» یا EBM (Evidence-based medicine) وارد است، این است که روش‌های پژوهشی مبتنی بر EBM زمین بازی مناسبی برای بعضی از درمان‌های پزشکی مدرن نیست و برای آن همین درمان‌های روانپزشکی را مثال می‌زنند.
این موضوع و مسئله سختی کارآزمایی بالینی و موضوع دارونما را لطفا برای ما باز کن.
بعد از آن هم سوال دومم درباره موضوع خیلی مهم «بیماری‌های روان‌تنی» یا (Psychosomatic medicine) است. من فکر می کنم همه این موارد به هم مرتبط هستند. لطفا اینها را برایمان تشریح کن.
– حامد طباطبایی: حتما به کارآزمایی‌های بالینی و به اثر دارونما مفصل خواهم پرداخت. اما برای اینکه آن بحث‌ها را بهتر بفهمیم ابتدا به یک سری از سوالاتی که در قسمت قبل باقی مانده بود خواهم پرداخت. مثل سوالی که سیاوش مطرح کرد. اینکه ما یک دارویی مصرف می‌کنیم و این دارو با تغییراتی شیمیایی در مغز، ما را خوب می‌کند، آیا نشان‌دهنده این است که بیماری روانی همان بیماری عدم تعادل شیمیایی در مغز است؟
به‌نظرم باتوجه به این سوال‌ها، خوب است ابتدا یک دید کلی در مورد ایده‌هایی که ذیل دارو درمانی بیماری‌های روان قرار می‌گیرد، پیدا کنیم.
در واقع زمانی که برای بیماری‌های روان سراغ دارو درمانی می‌رویم، از چه تئوری و از چه ساختار فکری پیروی می‌کنیم؟ من ابتدا این را توضیح خواهم داد و بعد به کارآزمایی‌های بالینی و تمام سوال‌هایی که مطرح کردید می پردازم.
ایده‌ای که در مورد دارو درمانی بیماری‌های روان وجود داشته از ابتدایی که داروهای بیماری‌های روانی مطرح شدند و اوج گرفتند، این بوده که بیماری روانی، ناشی از یک عدم تعادل شیمیایی در مغز است. به‌طور خاص عملکرد بعضی (Neurotransmitter) یا ناقل‌های عصبی در مغز زیاد یا کم شده است.
(Neurotransmitter) چه است؟ (Neurotransmitters) یا ناقل‌های عصبی، مولکول‌هایی هستند که در پایانه‌های عصبی بین دو (Neuron) یا «سلول عصبی» پیام را منتقل می‌کنند.
«سروتونین» (Serotonin)، «گابا» (GABA) و «دوپامین» (Dopamine) اینها از انواع این مولکول‌ها هستند.
خب، تا اینجا به خاطر عدم تعادل Neurotransmitters در مغز، بیماری روانی داریم. حالا نقش دارو چیست؟ دارو این تعادل را تصحیح می‌کند و ما از آن بیماری روانی نجات می‌یابیم. این تئوری، انگیزه دارو درمانی و ساختار فکری دارو درمانی بوده است. معروف‌ترین این تئوری‌ها، تئوری سروتونین در درمان افسردگی است. این تئوری می‌گوید فعالیت Neurotransmitter سروتونین در افسردگی کاهش پیدا می‌کند. لذا داروهایی داریم مثل (SSRI) یا (Selective serotonin reuptake inhibitor) که این داروها باعث میشوند سروتونین از پایانه‌های عصبی بازجذب نشود و مقدارش در پایانه‌های عصبی بیشتر شود. به این ترتیب تعادل سروتونین دوباره در مغز برقرار می‌شود و افسردگی از بین می‌رود.
همانطور که می‌دانید اولین رشته‌ای که من در دانشگاه خواندم، داروسازی بوده است. این دقیقا چیزی بود که در دکترای رشته داروسازی بهم تدریس شده است. همین امروز اگر شما کتاب‌های درسی یا Textbookها را ببینید، چین رویکردی حتی در Textbookها وجود دارد.
قبل از اینکه به نقد این رویکرد بپردازم، می‌خواهم موضوع جالبی را به شما بگویم. این همان رویکردی است که در پزشکی سنتی یا طب سنتی ما هم وجود دارد. یعنی بسیاری از بیماری‌های روانی به عدم تعادل مواد مختلف در بدن – یا در مغز – نسبت داده میشوند. مثلا بیماری «مالیخولیا» که معادل انگلیسی آن (Melancholy) است یک‌جور بیماری افسردگی شدید به‌حساب می‌آید. در طب سنتی مالیخولیا یعنی غلبه صفرای سیاه و سودا. یعنی طبق این تئوری چرا شما افسرده هستید؟ چون صفرای سیاه یا سودا بر شما غلبه کرده است. ما در ادبیات خودمان هم چنین چیزی داریم. به فرد دیوانه یا شیدا می‌گوییم طرف سودایی است.
بی زلف سرکشش سر سودایی از ملال
همچون بنفشه بر سر زانو نهاده‌ایم
این رویکردی است که از نگاه علمی و نگاه تئوریک خیلی شبیه به همین نگاهی است که در مورد داروشناسی مطرح کرده‌اند.
– امیرحسن موسوی: حامد جان اجازه بدید من یک نقدی داشته باشم. وقتی ما در پزشکی مدرن یا داروشناسی مدرن یک ادعایی می‌کنیم، مثلا می‌گوییم تعادل Neurotransmitters به هم خورده است، باید آن را به‌طور تجربی نشان دهیم. اما می‌دانیم در طب سنتی و «اخلاط چهارگانه» (Four temperaments)، ما نمی‌توانیم در یک جایی از بدن، سودا را تشخیص دهیم و بعد به‌صورت تجربی نشان بدهیم که از قضا سرکنگبین صفرا فزود. شما به چنین تفاوتی قائل نیستید؟
– حامد طباطبایی: حرف شما کاملا درست است. من فقط می‌خواستم بگویم این رویکرد – تو افسرده هستی چون یک چیزی در مغزت یا در بدنت زیاد و کم شده است – که رویکرد دارو درمانی مدرن است به نظر می‌آید به‌صورت کلی در طب سنتی هم هست. همانطور که شما می‌گویید من نمی‌خواهم بگویم می‌توانیم آن را نشان دهیم یا به لحاظ علمی چنین ادعایی قابل اثبات است. صرفا می‌خواستم بگویم نحوه تفکر درباره این قضیه در هر دو سمت شباهت دارد.
– سیاوش صفاریان‌پور: آیا ابزار امروزی نمی‌تواند کمک کند؟ برای مثال همین FMRI نمی‌تواند نشان دهد مصرف یک دارو منجر به تنظیم شدن Neurotransmitters می‌شود یا نمی‌شود؟ ما الان با تکنولوژی و ابزار، می‌توانیم مشاهده عینی کنیم. اینکه در عملکرد مغز فردی که دچار افسردگی شده چه اتفاقی رخ می‌دهد؟ وقتی این گمان وجود دارد که بخشی از این واسطه شیمیایی درست عمل نمی‌کنند، ما به فرد بیمار دارو می‌دهیم. حالا همان بیمار که دارو مصرف کرده مورد آزمایش و نظارت قرار بگیرد و ما توسط دستگاه FMRI ببینیم که پس از مصرف دارو تغییری در مغز بیمار اتفاق افتاده یا نه. در واقع الان دیگر همه چیز قابل مشاهده و قابل اندازه‌گیری است و درمانگر بر اساس همین اندازه‌گیری و مشاهده دوز و میزان دارو را مشخص می‌کند.
هنوز این شواهد آن‌قدر نیست که ما بگوییم همه چیز بر اساس یک متدولوژی یا یک روش علمی پیش می‌رود؟
– حامد طباطبایی: سیاوش اتفاقا می‌خواهم بگویم دقیقا اینجاست که «از قضا سرکنگبین صفرا فزود»؛ یعنی برخلاف اینکه ما فکر می‌کنیم تحقیقات جدید باید این تئوری را تایید می‌کرده یا به قول تو شواهد موجود این موضوع را پررنگ‌تر و قوی‌تر می‌کرده، می‌بینیم که این اتفاق نیفتاده و این تئوری سروتونین که یک زمانی تئوری غالب بود، امروزه به‌هیچ عنوان یک تئوری پذیرفته شده بین متخصصان نیست و قطعا نمی‌توانیم بیماری افسردگی را به یک تغییر شیمیایی ساده در Neurotransmitter سروتونین فرو بکاهیم.
بخش اول:
– حامد طباطبایی: دلم می‌خواهد قبل از اینکه وارد بحث‌های کارآزمایی بالینی بشوم، نکته‌ای را تذکر بدهم. وقتی می‌گوییم نمی‌توانیم افسردگی را به عدم تعادل در یک ماده شیمیایی مثل سروتونین فرو بکاهیم به این معنا نیست که افسردگی اصلا به مغز ربطی ندارد. به این نکته دقت کنیم. بالاخره روان ما برآمده از مغز ماست. حرف این است که آیا باید بیماری روانی را به‌عنوان یک مکانیزم مغزی تعریف کنیم یا در ساحت روان مطرحش کنیم؟ برای آنکه درک این مسئله کمی ساده‌تر شود می‌توانیم علوم دیگر را با یکدیگر مقایسه کنیم. مثلا زیست‌شناسی را با فیزیک مقایسه کنید.
از یک منظر، زیست‌شناسی همان فیزیک است. یعنی اتم‌ها و مولکول‌های فیزیکی هستند که زیست‌شناسی را تشکیل می‌دهند. اما آیا می‌توانیم زیست‌شناسی را به یک مسئله فیزیکی فرو بکاهیم؟ هرگز چنین نیست. اینجاست که ما باید خیلی دقیق باشیم. ما نمی‌خواهیم بگوییم یک روحی در بدن انسان است که هیچ ربطی به مغز ندارد و یا مغز را هر کار بکنید ربطی به آن روح ندارد. نه؛ ولی چیزی که می‌خواهیم بگوییم و چیزی که شواهد تا امروز به ما نشان داده این است که مشکلی که در ساحت روان وجود دارد به مکانیزم‌های ساده مغزی قابل تقلیل نیستند.
حالا اینکه ربط روان به مغز چیست خودش موضوعی است که فکر می‌کنم در یک اپیزود دیگری باید فقط دو ساعت درباره همین صحبت بکنیم و وارد فلسفه ذهن بشویم و من فکر می‌کنم الان و در این اپیزود جای آن نیست.
– سیاوش صفاریان‌پور: متوجه هستم که نمی‌خواهیم از مسیر اصلی خارج شویم ولی شما به‌نوعی مغز را از احساس فرد و از نوع نگاهش به مسئله برای راه‌حل‌گزینی که می‌تواند او را آرام کند و دیگر احساس درد نداشته باشد، جدا می‌کنید. ما می‌بینیم که فرد بیمار با مصرف دارو، با خوردن یک دونات کرم‌دار، با گرفتن ماساژ، با خوردن غذا یا حتی با تنفس منظم، حالش بهتر می‌شود و این ماشین شیمیایی که در سر من و شما هست از این چیز‌ها تاثیر می‌گیرد. ما می‌بینیم که درد کاسته می‌شود. پس چرا باید آن را نادیده بگیریم؟
– حامد طباطبایی: من اصلا نمی‌گویم نادیده بگیریم. اتفاقا خیلی مثال خوبی زدید. می‌گویید مثلا من یک دونات می‌خورم و افسردگی من تسکین پیدا می‌کند یا آرام می‌شوم. اما آیا به این معناست که افسردگی کمبود دونات در خون یا کمبود دونات در مغز است؟
– سیاوش صفاریان‌پور: چرا نمی‌گوییم کمبود دوپامین در مغز است؟
– حامد طباطبایی: خب اگر شواهد بود می‌گفتیم. ولی همچین شواهدی وجود ندارد.
– سیاوش صفاریان‌پور: وقتی غذا خوردن یا سکس یا بودن در محیط آرام مشخصا در مغز ما با افزایش میزان سروتونین و دوپامین و این واسطه‌های شیمیایی که به کاهش وضعیت افسردگی کمک می‌کند، همراه است؛ وقتی اینها را سنجیدیم و فهمیدیم که خوردن پیراشکی کرم‌دار و پیراشکی شکلاتی با هم تفاوت دارد و هرکدام اثری متفاوت در مغز می‌گذارد. اگر توانستیم این‌قدر با جزئیات بگوییم هر کدام چه تاثیری دارد، چرا متوجه نباشیم که این داروها با دوزی مشخص کمک می‌کنند به اینکه این مشکل تقلیل پیدا کند و حتی برطرف شود؟
– حامد طباطبایی: خب دقیقا نکته‌اش همین است که نتوانستیم اینها را با این دقت مشخصی که شما می‌گویید تعیین کنیم.
حتی داروهایی که مکانیزمشان اسمشان است – مثل همین SSRIها که مثال زدم – را هم نمی‌توانیم بگوییم الزاما مکانیزم آنها منحصرا در سروتونین خلاصه می‌شود.
ما عموما در اینکه مشخص کنیم یک داروی روانپزشکی با چه مکانیزمی در مغز ما عمل می‌کند، ناتوان بوده‌ایم و این مشخص نیست.
من متوجه‌ام که تئوری‌هایی هست و در Textbookها هم نوشته می‌شود. ولی واقعیت امر این است که ما نمی‌دانیم این داروها دقیقا چه تاثیری در چه قسمتی از مغز می‌گذارد اما چیزی که شواهد نشان می‌دهد این است که این داروها بر مکانیزم‌های مختلفی در مغز به‌صورت همزمان اثر می‌کنند و به هیچ‌عنوان اثری اختصاصی بر یک مکانیزم خاص ندارند. باز من نمی‌خواهم بگویم بیماری روانی به مغز مرتبط نیست، بالاخره اینها روی مغز اثر می‌گذارند؛ اما – به مثال خوب شما اشاره می‌کنم – اینکه ما با جزئیات می‌دانیم اگر پیراشکی کرم‌دار بخوریم دوپامین در مغز بالا می‌رود، اینطور نیست. این دیدگاه خیلی ساده‌انگارانه است.
– سیاوش صفاریان‌پور: من قصد داشتم در پایان این اپیزود به این موضوع اشاره کنم ولی همین‌جا لازم است بپرسم آیا شما روی روان‌درمانی، روانپزشکی و همه اینها خط می‌کشید؟ دکتر حامد اگر بخواهیم همه اینها را حذف کنیم یا ناتوان بدانیم، ما چه دارایی داریم؟ آیا صحبت‌هایی که در ۲ اپیزود گذشته کردیم به‌معنای این است که نمی‌توان به روان‌شناسی و روانپزشکی اعتماد کافی داشت؟
– حامد طباطبایی: نه! به هیچ عنوان؛ من قصد ندارم بگویم روانپزشکی یا روان‌شناسی غیرقابل‌اعتماد هستند یا نباید داروی روانپزشکی مصرف کرد یا نباید از روش‌های روانپزشکی و روان‌شناسی استفاده کرد. به هیچ عنوان قصد من این نیست.
اما در عین حال باید با دید خیلی باز و منتقدانه و با دقت این مسائل را بررسی کنیم. شاید بتوانیم بگوییم دعاوی روانپزشکی و روان‌شناسی ضعیف‌تر از آن چیزی است که مدعاست؛ اما این به این معنا نیست که به درد کسی نمی‌خورند. من مقداری در مورد دارو درمانی و مکانیزم‌های داروها صحبت کردم و ادامه خواهم داد. در مورد مشکلاتی که در کارآزمایی‌های بالینی این داروها هست مفصل صحبت خواهم کرد؛ اما همین‌جا به‌عنوان یک داروساز، به‌عنوان کسی که کارش این است می‌خواهم به شما بگویم با تمام حرف‌هایی که ما می‌زنیم، مواردی از بیماری‌های روانی هست که شخص بیمار قطعا باید دارو درمانی شود.
یعنی به هیچ عنوان حرف‌های ما به این معنا نیست که داروها به درد کسی نمی‌خورند و باید آنها را دور بریزیم یا دیگر نباید به روان‌شناس و روان‌پزشک مراجعه کنیم. من نمی‌خواهم چنین دیدگاهی را تشدید کنم یا گسترش بدهم؛ اما اگر می‌خواهیم از پزشکی مدرن استفاده کنیم به این معنا نیست که چشم و گوشمان را ببندیم و هر ادعایی را که شنیدیم، بپذیریم.
– امیرحسن موسوی: ما در اپیزود یازدهم پادکست فلسفه علم؛ رو در رو با علم توضیح دادیم که چطور همین نقادی‌ها، همین اصلاح خطاها، نقد نظریه‌هایی که یک زمانی خوب جا افتاده بودند، موتور محرک علم است. ما آنها را نقد می‌کنیم و اشکالاتشان را برطرف می‌کنیم. اتفاقا اعتبار علم به همین نقدپذیری و رشد دائمی و اصلاح مداوم خطاهایش در حلقه‌های بازخورد است. این همان دلیلی است که ما باید به علم اعتماد کنیم. به این خاطر که حرف یقینی نمی‌زند؛ به این خاطر که خودش، خودش را نقد می‌کند. من باید یادآوری می‌کردم که این بحث را در چنین چهارچوبی پیش می‌بریم.
– حامد طباطبایی: صد درصد همینطور است که شما می‌گویید. در جلسه قبل از استاد من «جیکوب استگنگا» (Jacob Stegenga) نام بردید. ایشان به‌صورت خاص در این زمینه بحث خیلی مفصلی دارد. یک تئوری به اسم «پوچ‌گرایی پزشکی» (Medical Nihilism) دارد که در آن نگاه محافظه‌کارانه برای پذیرفتن دعاوی پزشکی را بررسی می‌کند. نکته مهمی که باید در نظر داشت این است که نگاه محافظه‌کارانه به دعاوی پزشکی به معنای رد کردن آنها نیست.
نکته بسیار بسیار مهم دیگری که باید به آن اشاره کنم این است که دوستان طرفدار طب‌های غیرعلمی و انرژی‌درمانی و اینها، از انتقادهایی که ما از علم مدرن می‌کنیم خیلی خوشحال نباشند. وقتی ما علم مدرن را با این همه دم و دستگاه، با این همه مداقه و آزمایش به چالش می‌کشیم، دیگر آنها تکلیفشان معلوم است؛ لذا آن دوستان خیلی از این صحبت‌های ما خوشحال نباشند. اگر ما بخواهیم با همین معیارهایی که در دست داریم و سراغ علم مدرن رفتیم، سراغ آنها برویم و همین‌قدر دقیق و با دید انتقادی آنها را نگاه کنیم، قطعا حسابشان زار خواهد بود.
در نهایت خواستم تاکید کنم حرف‌هایی که اینجا می‌زنیم ترویج ضدعلم یا طرفداری از شبه‌علم تلقی نشود. در عین حال باز هم می‌خواهم بگویم علم به ما آموخته که چشم‌ها و گوش‌هایمان را نبندیم. علم به ما آموخته که شواهد را ببینیم. اگر یک زمان تئوری سروتونین را با شواهدی که در دست داشتیم، می‌پذیرفتیم، امروز تئوری سروتونین را با همان روش علمی و با شواهدی که در دست داریم رد می‌کنیم و فردا اگر تئوری سروتونین دوباره ثابت شود، دوباره بر حسب همان شواهد آن را خواهیم پذیرفت. باید در نظر بگیریم که نگاه ما به علم باید مبتنی بر شواهد باشد و امروزه چنین شواهدی در دست نیست.
حال بهتر است سراغ بررسی عملکرد بالینی داروهای روانپزشکی برویم که مسئله بسیار بسیار مهمی است.
بخش دوم:
– حامد طباطبایی: ما دو مسئله بسیار مهم در مورد داروهای روانپزشکی داریم. مسئله اول این که اثر «دارونما» (placebo) خیلی بالاست؛ یعنی بیماری روانی به‌شدت به درمان با دارونما جواب می‌دهد. همین که شما یک قرصی به بیمار بدهید احساس می‌کند حالش خوب شده است. همین که به مطب پزشک برود ممکن است فکر کند حالش خوب شده است.
مسئله دوم در مورد داروهای ضدافسردگی این است که تفاوت دارو و دارونما بسیار اندک است. یعنی مارجین بسیار کوچکی بین اثری که از دارونما می‌بینیم و اثر داروی ضدافسردگی وجود دارد. این را مثال می‌زنم چون خودم روی آن کار کرده‌ام. من در زمینه تحقیقاتی خودم سال گذشته در یک مقاله نشان دادم آن سنجه‌هایی که استفاده می‌شود تا دارو را از دارونما تفکیک کنند – خصوصا در مورد داروهای ضدافسردگی – به‌نحوی انجام شده که اثر دارو و دارونما را بیشتر از هم تفکیک کند. یعنی این سنجه‌ها به نفع اثربخشی دارو هستند.
بحث مهم دیگر این است که اصلا چطور می‌شود حالت روانی را به لحاظ عددی سنجید؟ چون در کارآزمایی بالینی شما باید اینها را بسنجید.
من یک مثالی می‌زنم. ما همیشه از بچه‌ها می‌پرسیم من را چندتا دوست داری؟ کودک هم جواب می‌دهد ۱۰تا تو را دوست دارم. هزارتا تو را دوست دارم. روی دوست داشتن که نمی‌شود عدد گذاشت. چه کسی می‌داند هزارتا دوستت دارم، یعنی چه؟ خیلی سخت است شما یک سنجه‌ای برای یک بیماری مثل افسردگی بیاورید که به‌طرز معناداری به بیماری افسردگی عدد و رقم بدهد. مثلا بگوید افسردگی این بیمار ۱۰ عدد کم شده است. البته همین حالا هم روش‌هایی انجام می‌شود. من نمی‌خواهم بگویم محال است؛ اما سخت است؛ یعنی واقعا با فشار خون بالا یا با اندازه تومور در بدن فرق می‌کند.
این نکته را هم به شما بگویم شواهد بسیار زیادی وجود دارد که نشان می‌دهد در کارآزمایی‌های بالینی داروهای ضدافسردگی سوگیری وجود دارد. یعنی شرکت‌های داروسازی به‌نوعی تلاش می‌کنند اینها را اثربخش نشان بدهند. این شبهات هم هست. من نمی‌خواهم وارد این مسائل شوم و شما را به هزاران کتاب که در این زمینه هست ارجاع می‌دهم.
یک نکته مهم دیگر هم در مورد کارآزمایی‌های بالینی بگویم. در کارآزمایی‌های بالینی شما باید دارو را کنار دارونما بگذارید و نه پزشک و نه بیمار هیچ‌کدام ندانند که کدام دارو و کدام دارونماست.
حال مسئله این است که داروهای بیماری‌های روان عوارض خیلی واضحی دارند و بیمار و پزشک خیلی راحت می‌توانند متوجه شوند که در گروه دارونما هستند یا در گروه دارو.
از آنجا که ما می‌دانیم اثر دارونما به‌شدت در مورد این داروها زیاد است و همینطور از آنجا که می‌دانیم اگر بیمار حضورش در گروه دارو را بفهمد ممکن است اثر دارونما را تشدید کند، این موضوعات مقایسه دارو و دارونما را برای بیماری‌های روان به‌شدت دشوار می‌کند.
در واقع این مطالعه از حالت «دو سو کور» بودن خارج می‌شود. بیمار می‌فهمد در چه گروهی قرار دارد و پزشک هم همینطور و در این حالت سنجیدن اثربخشی دارو بسیار سخت خواهد بود.
– امیرحسن موسوی: حامد جان آیا در همه کارآزمایی‌های بالینی نیاز به دارونما داریم؟ آیا نمی‌شود ۲ شرایط مختلف را با هم مقایسه کرد؟
– حامد طباطبایی: قطعا همینطور است که می‌گویی. ممکن است در یک کارآزمایی بالینی یک دارو را با یک داروی دیگری مقایسه کنند. یعنی همیشه اینطور نیست. ولی اگر بخواهیم با دارونما مقایسه کنیم این مشکل را خواهیم داشت.
– امیرحسن موسوی: آیا شیوه‌های دیگر پژوهش مثل «مطالعه هم‌گروهی» (Cohort Study) یا مطالعات پیشینی یا کمکی که (Big Data) و (AI) به پژوهش‌های بالینی می‌کند به کار ارزیابی شیوه‌های روان‌درمانی نمی‌آید؟
– حامد طباطبایی: صد درصد کمک می‌کند. اما ببینید، انتهای مسئله کارآزمایی بالینی، شرایطی است که همه چیز در آن مساوی باشد و فقط فاکتور دارو در آن تغییر کرده باشد. منطق این ماجرا این است و ایجاد این منطق در مورد داروهای روان‌درمانی بسیار بسیار دشوار است.
اگر تمام دشواری‌ها را کنار هم بگذارید، این که اثر دارونما بسیار زیاد است، این که سنجیدن اثربخشی داروهای روانی با عدد و رقم بسیار کار سختی است، این که سوگیری‌هایی در مورد کارآزمایی بالینی داروها داریم، این که نمی‌توانیم اثر دارونما و دارو را به‌درستی تفکیک کنیم و شرایط کور ایجاد کنیم، به این تصویر می‌رسیم که اصلا شاید در مورد این داروها ما بیشتر با اثر دارونما مواجه هستیم تا اثر واقعی دارو. آن هم دارونمایی که عوارض جانبی ندارد در مقابل دارویی که عوارض جانبی دارد.
– امیرحسن موسوی: خب این خیلی مسئله جالبی است و ما احتمالا وارد مسئله اخلاق پزشکی می‌شویم. من از دکتر «کیارش آرامش» عزیز نقل می‌کنم که برای یک اپیزود در خدمتشان بودیم، ایشان استفاده از اثر دارونما را نوعی فریب می‌دانند و در رویکردی که ایشان به اخلاق پزشکی دارند، این یک امر غیراخلاقی است؛ اما به نظر می‌رسد با این مقدمه‌ای که شما گفتید در اینجا خیلی هم غیراخلاقی نیست. قبل از اینکه وارد این بحث بسیار جالب شویم من سوالی در مورد همان کارآزمایی‌های بالینی داروهای روان بپرسم.
اگر کارآزمایی بالینی دارو در حوزه روان چنین دشواری‌هایی دارد، آن‌وقت تکلیف روش‌های درمانی غیردارویی چطور است؟ تکلیف روانپزشکی پویشی یا گفتار درمانی یا CBT اینها چطور میشوند؟ شما چطور می‌خواهید گفتار را در کارآزمایی بالینی ببرید؟ اینجا تکلیف چیست؟
– حامد طباطبایی: واقعا همینطور است؛ یعنی اینکه بسیار سخت است که این موارد را با این معیارها سنجید و این دشواری‌ها واقعا هست. وقتی می‌گوییم یک چیزی با روش علمی ثابت شده که اثربخش است، باید این موضوع در پس‌زمینه ذهنمان باشد که روش علمی در اینجا واقعا با دشواری‌های خیلی جدی روبه‌رو است.
من برمی‌گردم به سوالی که پیش از این گفتید. آیا من می خواهم بگویم دادن دارونما به مریض اخلاقی است؟ نه من این را نمی‌گویم.
ما الان در پزشکی رویکرد بسیار جالبی داریم که به آن (Open Label Placebo) می‌گویند؛ یعنی شما به مریض می‌گویید من به تو دارونما می‌دهم. بدان و آگاه باش که این دارو نیست و دارونما است. ولی در مطالعه دیده‌اند که اگر شما این دارونما را بخورید روی شما اثر می‌گذارد. می‌خواهم این را به شما بگویم که راه‌هایی داریم که مسئله اخلاق پزشکی را درست می‌کند.
اما به نظر من این یک چیز دیگری را نشان می‌دهد. نشان می‌دهد که ما راه‌هایی داریم که بدون دادن دارو اثر دارونما ایجاد کنیم. شما دونات‌درمانی و ماساژدرمانی را مثال زدید. شاید بتوانیم بدون اینکه به بیمار یک داروی قلابی بدهیم یا اصطلاحا گچ بدهیم، از راه‌های دیگر اثر دارونما ایجاد کنیم.
در اینجا می‌خواهم یک مورد چالشی را برای شما مطرح کنم که اثر دارونما را ببینید. البته چون در اینجا دارویی استفاده نمی‌شود شاید بهتر باشد به‌جای دارونما بگوییم اثر psychosomatic یا به قول شما اثر روان‌تنی.
من این مورد را از روی یک گزارش در مجله (BMJ) – که یک مجله بسیار معتبر است – برای شما می‌گویم و بعد از آن خواهید دید که بحث اخلاقی در اینجا چقدر پیچیده‌تر خواهد بود.
برای آنکه بتوانیم ارتباط خوبی با این کیس برقرار کنیم دوست دارم خیلی دقیق و با احساس این مورد را دنبال کنید. خانم ۲۲ ساله‌ای اهل مادرید اسپانیا برای مسافرت به جزایر قناری می‌رود و هنگامی که به آنجا می‌رسد، صداهایی را در سرش می‌شنود و بعد احساس می‌کند روح خبیثی به سراغش آمده و این روح خبیث بارها و بارها به او تجاوز می‌کند و او را روی زمین به این طرف و آن طرف می‌کشد. خب خیلی حالت وحشتناکی است که یک دختر ۲۲ ساله چنین تصوری دارد.
جالب است که خود این فرد سراغ روان‌پزشک می‌رود و از آنها کمک می‌خواهد. جزو آن دسته از آدم‌ها بوده که روان‌پزشکان را قبول داشته و روان‌پزشکان هم برای او دارو درمانی فوق‌العاده شدیدی را آغاز می‌کنند. ما به‌اصطلاح می‌گوییم «ککتل‌های دارویی»؛ یعنی گاهی ۴ تا دارو را باهم ترکیب می‌کنیم و به بیمار می‌دهیم.
ککتل‌های دارویی شدیدی برای این فرد تجویز می‌کنند اما متاسفانه حالات روانی این خانم بهتر نمی‌شود و همچنان تجربه‌های وحشتناکی دارد. اما یک روز این خانم در تلویزیون فردی روحانی را می‌بیند که این فرد ادعای جن‌گیری دارد و می‌گوید من با جن‌گیری بیماری‌های روانی را درمان می‌کنم. این خانم خیلی خوشحال می‌شود با این فکر که شاید بتواند توسط جن‌گیری از دست این روح خبیث نجات پیدا کند. او به سراغ آن جن‌گیر می‌رود و از قضا بعد از اجرای مراسم جن‌گیری، خانم خوب می‌شود و آن عوارض برایش برطرف می‌شود.
وقتی گزارش BMJ از این مورد را می‌خوانیم واکنش روان‌پزشکان این خانم به مسئله بسیار جالب است. تقریبا می‌توانیم بگوییم عارضه روانی از این وحشتناک‌تر نمی‌شود. وقتی یک آدم زنده بخواهد به کسی تعرض کند، آدم می‌تواند در را قفل کند یا به هر نحوی از خودش محافظت کند. اما وقتی یک روح به کسی تجاوز می‌کند، چه کاری می‌توانید بکنید؟ واقعا دستتان به هیچ‌جا بند نیست. حال یک چنین شرایط روانی بر یک بیمار غلبه دارد و او از طریق جن‌گیری درمان شده است.
واکنش روان‌پزشکان این خانم به مسئله این است که به‌شدت با این قضیه مخالفت می‌کنند و به او می‌گویند این کار هیچ اثری ندارد و اینها خرافه است. روان‌پزشکان به سراغ جن‌گیر می‌روند و با او صحبت می‌کنند. همچنین با خانواده او درگیرند و تلاش می‌کنند این بیمار را از روشی که استفاده کرده و خوب شده منصرف کنند و به جای آن به دارو درمانی که قبلا تجربه شده و اثری روی او نداشته روی بیاورد.
این موردی است که من در کلاس‌های فوق‌لیسانس برای دانشجوها می‌گویم. کسانی که سر کلاس نشسته‌اند فلسفه خوانده‌اند. آنها فوق‌لیسانس فلسفه دارند و بعضی‌هایشان نیز پزشک هستند. از آنها می‌پرسم به لحاظ اخلاقی وظیفه شما در این کیس چیست؟ من خیلی دوست دارم این کیس را در خانواده خود تصور کنید. یعنی دور از جان همه، فکر کنید خواهر شما با این مسئله درگیر است. آیا آن روان پزشک در این جا موظف است بگوید تو دنبال خرافه رفته‌ای؟ اینها الکی است و باید دارو درمانی کنی؟ بیماری که رفته و از این طریق درمان شده است.
ما اینجا اصلا نمی‌خواهیم ترویج جن‌گیری کنیم. اصلا بحث این نیست. بحث بر سر مثالی است از اثر یک دارونمای به شدت قوی که ممکن است این بیماری‌ها با آن درمان شوند. حالا من جن‌گیری را مثال زدم اما ممکن است هرکسی از هر طریقی این بیماری‌ها را برای خودش درمان کند.
یک بار دیگر به این موضوع تاکید می‌کنم من نمی‌خواهم بگویم کسی داروهایش را قطع کند یا نمی‌خواهم بگویم داروها جایگاهی ندارند. قطعا داروها جایگاه دارند. قطعا داروها مهم هستند.
اما می‌خواهم بگویم موردی را در نظر بگیرید که دارو رویش اثر ندارد و می‌دانیم که از راه‌های دیگری مثل همین دارونماها می‌شود بعضی از بیماری‌های روانی را درمان کرد. آیا واقعا اخلاق به ما می‌گوید بیمار را از استفاده آن روش درمان منصرف کنیم؟ برای من این مسئله خیلی واضح نیست.
بخش سوم:
– امیرحسن موسوی: چالش اخلاقی بسیار بزرگی بود.
– سیاوش صفاریان‌پور: نه تنها چالش اخلاقی بود بلکه باید در نظر داشته باشیم ما را در معرض آن چیزی قرار می‌دهد که در اپیزودهای مختلف به آن شیادی می‌گوییم. حتی ناعلم هم نیست و کاملا رویکردی ضدعلمی است. ولی الان در این کیس می‌بینیم که آن روش کار کرده است. فلسفه علم چه پاسخی برایش دارد؟
– امیرحسن موسوی: فکر می‌کنم موضوع خیلی جالبی است برای یک اپیزود دیگری. چون فکر می‌کنم بحث با فلسفه اخلاق هم عجین است.
– حامد طباطبایی: اگر می‌خواهید بحث را عوض کنید اجازه دهید حالا که راجع‌به جن‌گیری صحبت کردم، راجع‌به جادوگری هم صحبت کنم که چالش‌ها را کامل مرور کنیم.
– امیرحسن موسوی: حامد جان شما جن‌گیری را توجیه کردید، اگر جادوگری را هم توجیه کنید ما کار خودمان را در پادکست فلسفه علم انجام داده‌ایم. :))
– حامد طباطبایی: بله دقیقا بعدش تکلیفمان با همه چیز مشخص می‌شود.
این هم یک مورد واقعی و بسیار جالب است. به مسئله‌ای در مورد بیماری‌های روانی اشاره می‌کند که مسئله بسیار مهمی است و از نظر من مهم‌ترین چالشی است که پیش روی روانپزشکی مدرن قرار دارد.
خانم سیاه‌پوستی است که در کودکی‌اش توسط پدرش مورد تجاوز قرار می‌گیرد و در بزرگسالی عوارض بسیار شدید روانی در او ظاهر می‌شود، افکار خودکشی و توهم برایش به‌وجود می‌آید و بارها اقدام به خودکشی می‌کند. او بستری می‌شود و تحت درمان‌های مختلفی قرار می‌گیرد اما به هیچ عنوان خوب نمی‌شود.
این را هم در پرانتز بگویم که من مثال‌هایی می‌زنم که در آنها بیماران با دارو درمانی خوب نمی‌شوند؛ اما خیلی از بیماران هم با دارو درمانی خوب میشوند. این تصور غلط پیش نیاید که ما می‌خواهیم بگوییم دارو موثر نیست. ما اینجا کیس‌های خاصی را می‌گوییم که چالشی هستند و با دارو درمانی خوب نشده‌اند.
این خانم ازدواج می‌کند. پس از ازدواج از نظر شرایط روحی مقداری بهتر می‌شود. ۲ فرزند هم به دنیا می‌آورد. اما یک دفعه متوجه می‌شود که همسرش به او خیانت کرده است و باز یک ضربه روحی شدید دیگری به او وارد می‌شود. او از این ازدواج خارج شده و دوباره عوارض روحی بسیار شدیدی را از جمله توهمات و حالت‌های خودکشی و پرخاشگری شدید تجربه می‌کند. تا جایی که خودش احساس می‌کند حضورش برای فرزندانش مضر است و بهتر است در کنار آنها قرار نگیرد؛ پس فرزندانش را رها می‌کند و می‌رود.
گفتیم که این خانم سیاه‌پوست بوده و ریشه آفریقایی داشته است. از قضا با یک خانم جادوگری مواجه می‌شود که او هم سیاه‌پوست بوده و ریشه‌ای آفریقایی داشته است. این خانم جادوگر قبیله بوده و به بیمار مورد نظر ما می‌گوید این صداهایی که در سرت می‌شنوی نشان می‌دهد تو بالقوه جادوگر قبیله هستی و این را از اجدادت به ارث برده‌ای. جادوگر قبیله این خانم را دعوت می‌کند که تحت تعالیم او قرار گیرد و خانم بیمار هم می‌پذیرد و در نتیجه به این صورت جادوگری را به او یاد می‌دهد. پس از آن که این خانم جادوگری را یاد می‌گیرد، صداهایی که تا پیش از آن در سرش می‌شنیده و باعث ایجاد عوارض روانی می‌شده، حالا برایش معنادار میشوند و این معنادار شدن باعث می‌شود او به زندگی و نزد فرزندانش برگردد و پس از آن به‌عنوان یک جادوگر قبیله به زندگی عادی – اگر بتوانیم بگوییم عادی – ادامه دهد. اگر چه نمی‌توانیم بگوییم که او درمان شده است اما به هرحال می‌تواند به این طریق زندگی روزمره را ادامه دهد.
چالش بسیار مهمی که در روانپزشکی مدرن وجود دارد این است که ما نمی‌توانیم به عوارض و علامت‌های بیماری روانی معنا ببخشیم. اتفاقی که در مورد این خانم افتاده، دقیق معنا بخشی است.
من صحبت جلسه قبل را با جن یا روح سقراط شروع کردم. روحی که با سقراط حرف می‌زد. ببینید برای سقراط صداهایی که در سرش می‌شنید معنادار بود. از نظر او یک روح با او حرف می‌زد. شاید خدایان با او حرف می‌زدند و این برایش معنادار بود. این معنایی که از این عوارض و علائم روانی برای خودش ایجاد کرده بود – که جامعه هم به او این اجازه را می‌داد – باعث می‌شد نه تنها این عوارض و علامت‌ها برایش ناخوشایند نباشند، بلکه بتواند از آنها ارزش ایجاد کند و بتواند با آنها زندگی کند.
جهان مدرن و نگاه مدرن ما خالی از این معناست و این موضوع کار را برای معنا‌بخشی به عوارض و علائم بیماری‌های روانی دشوار می‌کند. فکر می‌کنم یکی از چالش‌های بسیار مهمی که پیش روی روانپزشکی و روان‌شناسی مدرن قرار دارد این سوال است که چطور می‌توانیم بدون رفتن به سراغ چیزهایی که امروز آن را خرافه می‌نامیم، به علائم و عوارض بیماری‌های روانی معنا ببخشیم و از این طریق به بیماران روانی کمک کنیم با این علامت‌ها و عوارض راحت‌تر زندگی کنند.
– امیرحسن موسوی: خیلی مثال جالبی بود. این را مطمئن نیستم اما شاید رویکردهایی که مثلا «درمان وجودی» یا روان‌درمانی اگزیستانسیال (Existential therapy) دارد، با توجه به بند فلسفی‌اش شاید یک چنین هدفی را دنبال می‌کند که به زخم‌های روان معنا دهد و آنها را به منبع معنا تبدیل کند.
– سیاوش صفاریان‌پور: اجازه بده خیلی راحت از این موضوع نگذریم. مثال‌هایی که مطرح شد نشان می‌دهد انگار روش‌های دیگری هم وجود دارد که نتیجه مطلوب را به ما بدهد. یعنی کمک کند که فرد از آن دردی که تحمل می‌کند رها شود. امیرحسن به‌عنوان کسی که فلسفه بخشی جدی از زندگیت است چرا نسبت به این موضوع همدل نمی‌شوی؟ چرا راحت از آن می‌گذری؟
– امیرحسن موسوی: نظر من این است که اگر این شیوه هم مبتنی بر شواهد باشد، بخشی از روش علمی حساب می‌شود؛ حالا نگوییم روش علمی اما بخشی از روش قابل اعتماد و شاید بتوان گفت یک روش عقلانی به حساب می‌آید.
اما مثال‌هایی که حامد مطرح کرد چند مشکل داشت. اول اینکه تجربه یک شخص بود. معمولا «تجربه شخصی» در پزشکی مبتنی بر شواهد به دلایل مختلف شأن پایینی دارد. یک به این دلیل که داده‌ها متقارن نیستند؛ یعنی معلوم نیست آیا این خانم دقیقا بر اثر آن جن‌گیری خوب شده یا مثلا طی یک درمان خود به خودی خوب شده یا اثر داروها همزمان شده با کاری که آن جن‌گیر کرده است. اینها را چه چیز معلوم می‌کند؟ کارآزمایی بالینی؛ کارآزمایی بالینی روشی برای متقارن کردن این داده‌ها است.
اگر جن‌گیر، روشش را در کارآزمایی بالینی ببرد و مشاهده شود بیمارانی که از شیوه جن‌گیری استفاده کرده‌اند، نسبت به بیمارانی که از یک شیوه درمانی دیگر یا یک دارونمای دیگر استفاده کرده‌اند، به‌طور معناداری بهبودی بیشتری داشته‌اند، من پیش جن‌گیر می‌روم.
– حامد طباطبایی: امیرحسن جان باتوجه به پاسخ شما فکر می‌کنم شاید من منظورم را خوب نرسانده‌ام؛ لذا بگذارید من یک توضیح تکمیلی بدهم.
اصلا حرف من این نبود که آیا ما باید جن‌گیری را به‌عنوان یک روش درمانی بپذیریم یا نه. اگر بخواهیم این کار را کنیم، حرف تو دقیقا درست است. باید این روش را در کارآزمایی بالینی ببریم.
حرف من این نبود که برای همه بیماری‌های روانی و به‌عنوان یک تجویز و درمان کلی باید از این روش‌ها استفاده کرد. بلکه مثال‌هایی زدم از موارد خاص که بیماران با اثر دارونما – چیزی که مین‌استریم و جریان اصلی درمان نیست – بهبود پیدا می‌کنند و سوالم این بود که در این شرایط ما چه تصمیم اخلاقی و چه تصمیم عملی می‌توانیم بگیریم؟ اصلا صحبتم این نیست که جن‌گیری را به‌عنوان روش درمان بیماری‌های روان تجویز کنیم یا به همه بگوییم اگر دارو جواب نداد پس به‌سراغ جن‌گیری برو.
حرف من این است که اگر یک بیمار با دارو خوب نشد و همه روش‌های عقلانی را هم امتحان کرد و باز هم خوب نشد و اتفاقا جن‌گیری کرد و خوب شد آیا ما وظیفه داریم که آن بیمار را قانع کنیم که اینها خرافه است و تو واقعا خوب نشده‌ای؟ یا باید بگذاریم بیمار با بهبودی که حس می‌کند پیدا کرده به زندگی‌اش برگردد؟
– امیرحسن موسوی: حامد جان به نظرم خیلی بحث‌های ارزشمندی بود و من بسیار در این اپیزود از شما یاد گرفتم. فقط یکی از آن موضوعاتی که ما برنامه‌ریزی کرده بودیم مانده است و اگر اجازه بدهی، به‌عنوان پرسش آخر آن را مطرح کنم.
بعضی‌ها نسبت به تراپی و اتاق درمان، رویکردی انتقدای دارند که شاید البته به تندی رویکردهای ضد روان‌شناختی نیست، به این دلیل که این افراد آن چیزی که به‌عنوان بیماری‌های روان در DSM آمده است را می‌پذیرند و قبول دارند که باید نزد روان‌پزشک و روان‌شناس بالینی یا هرگونه درمان معتبر دیگری رفت. اما انتقاد آنها این است که چرا ما باید همه چیز را در اتاق تراپی ببریم؟
آنها معتقدند این کار نوعی کالایی‌کردن اعماق وجودی انسان است. به چه معنا؟ یعنی من ۲۰۰ هزار تومان یا ۵۰۰ هزار تومان بدهم و برای نیم ساعت درباره یک مسئله عمیق عاطفی، یک شکست عشقی، ترسی که از یک موضوعی دارم، یک رابطه ناسالم کاری که در محیط کارم دارم، رابطه معیوبی که با مادرم، پدرم یا همسرم دارم، با یک روان‌شناس، روان‌پزشک، تراپیست یا Coach یا هرکس دیگری، صحبت کنم و او هر چند دقیقه یک‌بار بگوید «آره» یا «آها»؛ یعنی من ۵۰۰ هزار تومان می‌دهم که یک کسی شکست عاشقانه من را بشنود.
بعضی‌ها با تراپی رفتن برای چنین موضوعاتی و به‌طور کلی با چنین رویکردی مخالفت دارند.
یا مثال دیگری بزنم از مواقعی که وارد مسائل کسب‌وکاری می‌شویم. مثلا اگر یک مراجعه‌کننده بخواهد فرضا با روش روان‌کاوی جلسات تراپی را ادامه دهد، درحالی که آن روان‌پزشک این موضوع را در دانشگاه خوانده است که روان‌کاوی یک روش شبه‌علمی شناخته می‌شود و یاد گرفته که این روش درمان موثری نیست؛ اما به این فکر می‌کند که مراجعه‌کننده‌ام با این روش خوشحال است و این خوشحالی او باعث می‌شود مثلا برای ۳ سال آینده به مراجعه‌اش ادامه دهد.
نظر و موضع شما درباره این موضوعات چیست؟
– حامد طباطبایی: این سوال بسیار مهمی است و به نظر من نباید یک جواب کلی به آن داد؛ بلکه باید جواب بسیار دقیق و جزئی به آن داده شود.
ما بر مبنای شواهد مطمئنیم که یک روش درمانی مثل CBT – که درباره‌اش صحبت شد و روشی شناختی-رفتاری است – می‌تواند برای کسانی که دچار افسردگی پس از شکست عشقی شده‌اند، موثر باشد. این را دیده‌ایم و شواهد خوبی هم برایش داریم. من می‌دانم این تراپیستی که قرار است به آن مراجعه کنم در این نوع درمان تخصص دارد و می‌تواند این نوع درمان را به من بدهد؛ پس شاید واقعا رفتن نزد آن تراپیست موثرتر از رفتن پیش پدربزرگم باشد. چون آن تراپیست الگوهایی را آموخته برای اینکه بتواند به افرادی در این شرایط کمک کند.
اما اگر بخواهیم این را گسترش دهیم و تمام ساختارهای اجتماعی و خانوادگی که برای حمایت روحی و روانی ما هستنند و باید باشند را با تراپی رفتن جایگزین کنیم – آن هم با نوعی از تراپی که مبتنی بر شواهد و مبتنی بر دانش نیست – به نظر من این بسیار روند اشتباه و غلطی است.
یعنی ما از یک طرف نباید کلا بگوییم که تراپی‌ها مثل CBT جایگاهی ندارند؛ چون واقعا دارند و می‌توانند موثر باشند. از طرفی هم به قول شما نباید احساسات اعماق وجودمان را کالایی کنیم. من خیلی این اصطلاح را دوست داشتم. نباید یک بازار ناسالمی درست کنیم که جایگزین ساختارهای اجتماعی و خانوادگی که باید برای حمایت از ما وجود داشته باشند، بشوند. متاسفانه در جامعه ما مقداری این روند به سمت اشتباهی پیش می‌رود.
یعنی آدم‌ها بیش از آن چه باید، بر این‌جور تراپی‌ها مبتنی هستند. از آن طرف هم افرادی که این تراپی‌ها را ارائه می‌دهند خیلی‌وقت‌ها تخصص لازم را ندارند و از روش‌های علمی درست استفاده نمی‌کنند.
اما این یک بحث عملی است و ما نباید بگوییم چون در عمل یک روند بدی در حال شکل گرفتن است و در آن زیاده‌روی می‌شود پس این کار غلط است یا باید تراپی را به‌کل کنار بگذاریم؛ نه!
– امیرحسن موسوی: خب تشخیص این با چه کسی است؟ چه کسی باید تشخیص بدهد این احساس ناخوشایندی که من دارم یک افسردگی است که مثلا CBT برایش یک درمانی دارد و من باید برای آن به تراپی مراجعه کنم. یا نه! این احساس ناخوشایند من ناشی از نداشتن ارتباطات دوستانه مناسب است. یا من چنین احساسی دارم چون به اندازه کافی در زندگی‌ام معنا ایجاد نکرده‌ام. معنا ایجاد کردن در زندگی هم برای هرکسی متفاوت است. یک نفر با ادبیات این معنا برایش به وجود می‌آید، شخص دیگری با ورزش یا رقص یا فلسفه به این معنا می‌رسد. پس من چنین خلائی دارم چون هیچ معنایی در زندگی‌ام ایجاد نکرده‌ام.
مبنای این تشخیص چیست؟ چطور بفهمیم کدام حالت نیاز به تراپی دارد و کدام حالت صرفا جای خالی معنا یا یک دوست یا یک رابطه عمیق عاطفی است و باید آنها را تقویت کنم؟
– حامد طباطبایی: به نظر من این سوال یک جواب الگوریتمی ندارد که بگوییم این چند سوال دو گزینه‌ای «بله» و «خیر» را از خودت بپرس و براساس جوابی که به این سوالات دادی این الگوریتم به شما می‌گوید باید به تراپی مراجعه کنی یا نه.
فکر می‌کنم اگر کسی به‌تنهایی از پس تغییر شرایط روحی خودش برنیاید – حتی با شروع ورزش یا خواندن فلسفه یا رقص یا کمک گرفتن از خانواده – و درنهایت به این نتیجه برسد که همچنان در یک شرایط افسردگی بدی قرار دارد قطعا باید از کسانی که دانش کمک کردن به او را دارند، مثل روان‌شناس‌ها و روان‌پزشک‌هایی که از روش‌های علمی و دقیق برای کمک به ما استفاده می‌کنند، کمک بگیرد.
بخش پایانی:
– سیاوش صفاریان‌پور: متشکرم. بسیار جمع‌بندی جالبی بود. به قول شما امیرحسن، خیلی فرصت خوبی برای یاد گرفتن است. این اپیزود و اپیزود قبلی جزئیات خیلی زیادی دارند و طبیعی است که در یک بار شنیدن آنها احتمالا ممکن است ما با سوگیری‌هایی روبه‌رو شویم و حتی شاید یک تعصب درونی باعث شود بخواهیم با اصل و اساس این گفت‌وگوهایی که در این ۲ اپیزود مطرح شد مخالفت جدی و بنیادی داشته باشیم. بنابراین من از خودم دعوت می‌کنم که بیش از یک بار این اپیزود و اپیزود قبلی را گوش کنم و از تفکر نقادانه‌ای که پیوسته ازش یاد کردیم، بهره بگیرم برای اینکه بتوانم تشخیص بهتری داشته باشم.
من متخصص و کارشناس در فلسفه نیستم و فقط به‌عنوان یک شاهد عینی و شاهد بیرونی در اینجا حضور دارم و به این گفت‌وگو گوش می‌کنم.
اما می‌خواهم یادآوری کنم ما با موجود پیچیده‌ای به نام انسان روبه‌رو هستیم. این موجود پیچیده، رفتارهای گوناگون و تجربه‌های شناختی متفاوتی دارد و نوع نگاه هر انسان به جهان و پیرامونش متفاوت است. بنابراین طبیعی است که ما با یکدیگر تفاوت داشته باشیم و از یک الگوی خاص پیروی نکنیم.
ولی تا اطلاع ثانوی من فکر می‌کنم علم همچنان قابل اعتماد است و بدون تعارف، بدون مبالغه و گزافه‌گویی می‌گویم من همچنان به اتاق مشاوره اطمینان بیشتری دارم. چون در تجربه شخصی‌ام دیده‌ام که کیفیت زندگی‌ام بهتر شده است. دست کم شما با کسی روبه‌رو هستید که آموزش دیده است. او سعی می‌کند تصویر روشنی از شما به شما بدهد و بینشتان را نسبت به خودتان افزایش دهد. فارغ از اینکه چه راه‌حل‌هایی به ما داده می‌شود، آیا دارو داده می‌شود یا نه؟ من ترجیح می‌دهم همچنان تسلیم روش علمی باشم که بر اساس یک شیوه مشخص مشاهده می‌کند، می‌کاود و بعد بر اساس آن، تشخیص می‌دهد که چه کار کنم.
وقتی من برای سنگ کلیه یا برای تومور مغزی پیش یک متخصص می‌روم که شواهد را می‌بیند و براساس شواهد تشخیص می‌دهد که به این شکل باید آن مشکل یا بیماری را درمان کرد، چرا من نباید همین نگاه و همین اعتماد را به یک روان‌پزشک داشته باشم؟
من نگران این هستم که این ۲ اپیزود منجر به بی‌اعتماد افراد نسبت به روان‌شناسی و روانپزشکی و این دستاوردهایی که بشر از فهمیدن انسان به دست آورده، شود.
– حامد طباطبایی: من الزاما با این صحبت شما مشکلی ندارم. من هم دقیقا می‌گویم که ما باید به علم مراجعه کنیم. من هم دقیقا می‌گویم که ما باید به علم اعتماد کنیم.
– امیرحسن موسوی: من تاکید کنم که حامد طباطبایی فارغ‌التحصیل دکترای داروسازی از دانشگاه شهید بهشتی، فارغ‌التحصیل رشته ریاضیات و Computational Drug Design از دانشگاه پردو و فارغ‌التحصیل دکترای فلسفه علم از دانشگاه کمبریج است. ما امروز با یکی از پیشروترین آدم‌های علم که در مرزهای علم و فلسفه کار می‌کند، گفت‌وگو کردیم. این یادآوری برای شنوندگان عزیز لازم بود.
– حامد طباطبایی: ممنونم از توصیف سخاوتمندانه شما. من دقیقا همین را می‌خواهم بگویم که وقتی در مرز علم قرار می‌گیریم و علم را در مرز خودش نگاه کنیم، نه به‌عنوان آن چیزی که در یک کتاب علمی عمومی گفته می‌شود یا حتی آنچه که در یک کتاب درسی علمی گفته می‌شود، آن‌وقت چیزهایی را می‌بینیم که قبلا نمی‌دیدیم. من فکر می‌کنم در مورد همه علوم همینطور است. در مورد روانپزشکی هم مثل سایر علوم همچنان همینطور است. من خیلی خوشحالم که سیاوش به این موضوع تاکید کرد. من نمی‌خواهم بگویم ما از روانپزشکی علمی و روان‌شناسی علمی باید دور شویم.
من به شکل‌های مختلف بارها در این ۲ جلسه تاکید کرده‌ام که قطعا این علوم جای خودشان را دارند اما جایگاه دادن به اینها و نگرانی اجتماعی ما نباید ما را از نگاه انتقادی و نگاه روشن به مسائل علمی دور کند.
پیشنهاد می‌کنم اگه کسی دوست دارد با نگاه علمی این مسائل را مطالعه کند، کارهای خانم «Joanna Moncrieff» خیلی جالب است. ایشان در زمینه دارو درمانی کتابی دارند به‌نام « The Myth of the Chemical Cure: A Critique of Psychiatric Drug Treatment » که در آن با دقت تمام این مسائل موشکافی شده است. از این جهت این کتاب را معرفی می‌کنم که کتاب به زبان غیرتخصصی نوشته شده و افرادی که علاقه‌مند باشند این مسئله را عمیق‌تر مطالعه کنند، می‌توانند با یک زبان و ادبیات قابل درک به کتاب‌هایی از این دست و بسیاری کتاب‌های دیگر مراجعه کنند. در نهایت سیاوش جان من هم با شما موافقم. همه بر سر علم و بر سر منطق متفقیم و قطعا جواب نهایی را باید از علم و تفکر صحیح بگیریم.
